置入人工永久埋藏式心脏起搏器45例护理体会

摘要：目的：探讨置入人工永久埋藏式心脏起搏器的临床护理效果和体会。方法：对45例置入永久埋藏式心脏起搏器患者的术前准备、术中配合、术后的观察以及出院指导等护理措施进行了回顾性分析。结果：45例患者均成功完成了置入永久埋藏式心脏起搏器的手术，成功率达100％。术后有2例患者发生皮下血肿，1例出现囊袋感染，经临床对症治疗后康复出院。结论：对置入永久埋藏式心脏起搏器的患者，应认真做好术前准备，术中应严密监测及配合，术后要细致观察并做好患者的出院指导。

关键词：置入　心脏起搏器　护理

永久性心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病的重要方法。临床上所用的永久埋藏式心脏起搏器，是将单电极导管从头静脉、锁骨下静脉或颈外动脉送到右心室尖部，并将电极接触心内膜，带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中而起搏，它适用于所有需要长时间起搏的缓慢心律失常的患者。我院自2004年4月～2008年10月对45例心动过缓性心律失常患者。实施了永久埋藏式心脏起搏器置入术，均起得良好效果，现将护理体会介绍如下。

资料与方法

一般资料：本组资料人选的45例均为我院2004年4月～2008年10月收治患者，男24例，女21例，年龄33～92岁，平均68.3岁。其中冠心病合并急性心肌梗塞患者1例、单纯冠心病27例、心肌病17例。入院后经过18导联心电图检查确诊为缓慢性心律失常。包括Ⅱ度二型房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征；缓慢性室性、交界性心律，均有手术适应征和条件，经过征得患者或家属同意后进行了手术。

手术方法：病人取平卧位，暴露前胸部，头偏向手术部位的对侧。常规消毒与铺巾，行右或左锁骨中外1/3交接处下方2～3cm处局部麻醉后，切开皮肤约5cm，分离头静脉，结扎头静脉远心端，切开头静脉，将起搏器的电极导线插入头静脉，直至右心房，再将心室电极嵌入肌小梁，然后将心房电极插入右心房下部的三尖瓣处，测试起搏器的功能参数后固定电极，最后制作囊袋置入脉冲发生器，缝合皮肤，加压包扎伤口。

术前护理：①心理护理：向患者及家属介绍人工心脏起搏器的有关知识及指导术中配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项，要根据患者提出的问题和引起焦虑的原因，进行有针对性的心理疏导，消除患者的紧张心理，以利于手术顺利的施行。②物品准备：准备型号合适的埋藏式人工永久起搏器1套、起搏分析仪、除颤器、多功能监护仪、呼吸机、临时起搏器电极导线等。备好无菌手术包、各种器械以及肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因等急救药品。③患者准备：做好青霉素和普鲁卡因过敏试验，常规完善各种检查，了解各脏器的功能，手术部位常规备皮，动作应轻柔，防止因皮肤破损出血而增加感染的机会。手术日清晨禁食和禁水，术前30分钟给予安定10mg肌注，更换衣裤，开放静脉通道送至导管室。

术中护理：协助患者平卧于手术床上，给予氧气吸入，建立静脉通道，以便抢救时用药。护士术中要注意患者的生命体征，细心观察病人的呼吸是否顺畅平稳，要持续心电监护，密切观察血压、心律、神智的变化以及手术进展情况。根据需要选择合适的器械并及时、敏捷、准确的传递，同时及时添加生理盐水作为冲洗液，保证手术整洁无菌的进行。当电极插入右心室时，会因机械性刺激引起室性期前收缩或短阵室性心动过速，重者可导致心室颤动而死亡，因此，在置入永久起搏器前，需经股静脉穿刺安置临时起搏电极并接起搏器，以保证心脏的起搏，防止永久起搏电极刺激心室导致心脏骤停，随时准备好盐酸肾上腺素及除颤器等抢救药物和仪器，密切观察，一旦有短阵室性心动过速时，应很快将电极撤回到心房。为了保证患者在术中生命体征的平稳，需静滴异丙肾上腺素，从而提高心室率，注意倾听患者的主诉，及时治疗患者的不适。

术后护理：①心理护理：起搏器置入术后患者肢体制动时间较长，伤口疼痛，易使患者产生不适感，为此护理人员应加强与其沟通，做好健康教育，缓解患者的紧张心理。②一般护理：患者回病房后伤口用沙袋压迫2～4小时，绝对卧床6小时，要禁止术侧卧位和术侧上肢过度活动。平卧或健侧卧位12小时后，可逐渐增加活动量，术后第4日开始协助患者做术侧肢体的关节活动，以防关节僵硬。注意观察伤口有无出血、囊袋有无渗血等情况，发现问题立即报告医生处理，必要时做伤口引流。术后必须心电遥测48～72小时，注意观察心律及心率的变化，常规测体温4次/日，测3-5天；测血压1次/30分钟，测6次。

并发症的观察与护理：①血肿形成：本组有2例病人发生，一般可见锁骨下静脉穿刺引起出血、埋藏处囊腔小动脉出血、电极插人头静脉口结扎不妥而致出血，出血多者可形成血肿，必要时可在严密消毒下，用注射器穿刺血肿抽吸出积血。预防的方法是术时注意止血，术后局部用小沙袋压迫6小时，但对使用抗凝治疗的患者更要小心。②囊袋感染：本组有1例病人发生，一般发生在术后2～4天，感染最常发生在放置脉冲发生器的部位，可能与早期应用抗生素但没有完全控制感染有关。感染后局部肿胀变硬、触痛、缝线处发红，继而可有波动感。局部一旦发生感染应做积极处理，有积血淤滞者，先抽去积血，抽出液应做细菌培养，然后注入抗生素，并密切观察，必要时可全身应用抗生素治疗。③皮肤坏死：主要是覆盖在脉冲发生器表面的皮肤坏死穿破，可由不明显的慢性感染或此处皮肤很薄，受压迫的局部循环不良所致，本组没有发生此并发症。④晚期并发症：主要发生在心室起搏的患者；其主要原因：一是单纯心室起搏时，心排血量比正常房室顺序收缩时降低10％～35％；二是房室瓣不能同步活动，心房收缩可能出现在房室瓣关闭时，而心室收缩时房室瓣可能开放，前者使心房内的血液反流入静脉系统导致静脉压升高，后者因房室瓣反流也引起心房和静脉压升高；三是室房传导能刺激心房和肺静脉壁上牵张感受器，迷走神经传导这些冲动到中枢，反射性引起周围血管扩张。以上综合因素可导致头晕、晕厥先兆、或晕厥、疲乏无力、低血压等，可在起搏器置入前行心室起搏测试或选用生理型起搏器。

健康宣教：告知患者应戒烟戒酒，保持心情舒畅，鼓励循序渐进适当活动。教会患者自己数脉搏，当出现脉率比设置频率低10％或再次出现安装起搏器前的症状时，要及时就医。如因其他疾病就医时，应告知医生身上有心脏起搏器。嘱咐患者不要随意抚弄起搏器置入的部位，自行检查该部位有无红、肿、热、痛等炎症反应或出血现象；叮嘱患者应随身携带及妥善保存起搏器置入卡以便治疗。告诉患者避免出入高电量、强磁场的场所，以免干扰起搏功能。避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或电极脱落。起搏器埋置后重视对病人的随访并贯彻始终是必须的。病人出院前应对起搏器置人时所用程控参数进行调试并留取资料，嘱患者定期回院检查，向病人讲明随访的意义，最初6个月每月1次，以后每3～6个月1次，以测定起搏器功能，当电池即将耗尽前每周1次。每年摄片1次，主要观察电极有无移位、断裂，心脏穿孔等。

结果

45例患者均成功完成了人工埋藏式心脏起搏器的置入。术中有1例患者因血压过低，给予静滴盐酸异丙肾上腺素以保证生命体征的平稳；有5例防止机械性刺激引起室性期前收缩或短阵室性心动过速，在置入永久起搏器前经股静脉穿刺安置临时起搏电极并接起搏器，以保证心脏的搏动；有2例患者因出血多而出现血肿，予挤压淤血加压包扎；有1例患者发生囊袋感染，予抽出积血，伤口或全身抗生素治疗。

讨论

人工心脏起搏是应用人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使心肌兴奋和收缩，从而替代心脏自身起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动，以其安装简单、创伤小、痛苦轻、疗效确切的特点，在各级医院越来越多地得到开展，抢救了无数患者的生命。置入人工永久埋藏式心脏起搏器的患者，大多数是病情十分危重复杂并需要积极准备手术抢救的患者，由于患者及家属大多对其缺乏足够的认识，往往出现焦虑和恐惧，甚至情绪激动，所以我们在手术前对患者进行护理干预，尽量将刺激事件降低到最低程度，消除不良情绪以及心理障碍，确保病人及时积极配合手术治疗；术中严密观察，对可能出现的异常情况应有预见性并及时处理是顺利进行的关健；术后做好并发症的观察、心理护理与健康指导，确保整个手术治疗过程的顺利进行。