规范护理入院评估提高护理质量

护理程序是临床护理中的一个完整的工作过程，护理评估是护理程序的第一步，入院评估是护理评估的一种形式，是对新入院患者进行综合全面评估的过程，是提供高质量个体化护理的基础[1]。入院评估是制订护理计划的重要依据，其客观与否对患者入院后能否得到及时、有效的护理服务起着至关重要的作用。同时，也直接影响着护理质量。但在临床实践中，入院评估受护士自身素质及护理工作现状的影响，往往只流于形式，不能真实、客观地反映患者的健康状况，而致评估缺失，甚至引发护理不良事件。现将临床工作中体会总结报告如下。

1提高入院评估质量的对策

1.1培训教育

①组织护理人员培训护理程序概念，应用护理程序的方法及护理程序的相关理论。由护士长负责，采取集中授课的方法对护士进行护理程序概念、实施方法及相关理论知识的培训，提高大家对入院评估的重要性的认识水平。并教育护理人员切实把入院评估作为自觉为患者实施入院时的第一项服务活动。②护理部有针对性、分层次地组织技能培训，着重培训体验技能和交流技能，尤其对新入院护士作为岗前培训内容之一并持续培训。组织护士观看护理体验技能的录像；将本科室常见病患者的阳性资料和判断方法编写成教案，供护士阅读学习；结合本病区病种按入院评估流程进行模拟情景演示；组织入院评估流程为主要内容的护理查房，以提高护士的入院评估能力。③安全意识培训是成功评估入院患者的决定性因素，入院评估是整体护理程序中首要而关键的一环，只有准确而客观的入院评估，才能为护理诊断提供可靠的依据，才能为护理措施的实施打下良好的基础，才能使患者得到及时、高效、优质的护理服务；详细、正确、全面的入院评估记录有利于举证倒置，能够起到保护护患双方的合法权益的作用。不但要评估患者的健康史、生命体征、营养状况、、管道、皮肤、四肢功能、心理状态等，还要对他们的日常生活能力、行走能力、功能性日常生活能力进行认真评估，填全表格中的每一个项目，真正考虑到有关患者健康的所有护理问题，以免遗漏。

1.2入院评估时间

通常要求责任护士在患者入院2小时内完成，特殊情况延迟至本班内。同时要求责任组长、护士长必须在当日查看新入院患者，以防止下级护士遗漏一些重要的护理信息，通过层层质控保证入院护理评估的准确与及时。

1.3持续评估，案例共享

护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程[2]，入院评估只是这个程序中的一个基本环节，为了实施良好的护理，对患者整个住院过程护理人员都必须进行持续的评估，以弥补入院评估时可能的不足，并及时发现新的问题，采取有效的护理措施，让患者的身心始终处于接受治疗和康复的最佳状态。并在全院护理人员范围内举办典型案例专题讨论回，使大家就身边事进行分析讨论，寻找薄弱环节，更加深了印象，从中吸取教训。通过案例分析，使大家熟悉各类患者的特点，认真进行全面评估，从而提高对入院患者的评估质量，减少患者在院期间不良事件的发生。

1.4医护沟通

由于每个人的交流技巧、医务人员的个人影响力、体检技能等的差异，入院护理评估与医疗记录可能由一些不一致的方面，这可能是造成医疗纠纷的隐患。因此，护理人员应经常与医师沟通，以达成共识，提高医疗护理质量。

2规范护理入院评估体会

2.1提高了护理人员对患者的入院评估能力

通过组织学习，护理人员转变观念，明确规范入院护理评估的重要性，切实把入院评估作为自觉行为，并在认真贯彻实施过程中不断提高入院评估能力。

2.2提高了护理人员护理评估的知识技能水平

通过规范入院评估，使护理人员在应用医疗体检手段的基础上，有目标、有重点地进行护理查体，形成适用于护理专业的体检模式，促使护理人员不断补充新知识、新技能，以适应现代护理模式的需要。

2.3提高了患者对护理工作的满意度

由于规范入院评估，护士以良好的姿态面对患者，从而在第一时间赢得患者的好感和信任，建立和谐护患关系，通过规范的入院护理评估和持续的护理评估对患者采取有效的护理措施，从而提高了患者的满意度。

2.4提高了护理质量

通过规范的入院护理评估，护理人员对患者的病情及心理状态有了全面的了解，运用专科疾病知识，针对不同患者采取相应护理措施，为患者提供无缝隙服务，真正实施"以患者为中心"的优质护理，提高了整体护理质量。

通过对我院护理人员进行入院患者规范评估的培训及实施，使大家重视患者入院评估，并找出评估的薄弱环节，从而能够通过有效的观察、沟通和娴熟的查体等途径，以了解和掌握患者健康状况的信息资料，做出正确、客观的评估，找出目前和潜在的护理问题，为制订护理计划和措施提供可靠的依据，促进护理质量的提高，有效地降低护理不良事件的发生。

参考文献

[1]毕娜，宋利群.提高护理评估准确性的对策[J].护理杂志，2003，20（6）：93-94.

[2]包家明，霍杰.整体护理的临床问答[M].北京：中国医药科技出版社，1998：39.