中西医治疗流行性脑脊髓膜炎暴发型(混合型)1例

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.71

病历资料

患儿，男，2个月。因“发热1天”于2012年1月26日入院。入院查体：T 39.5℃，P 152次/分，R 38次/分，体重4.5kg。神志清，精神萎靡，发育营养可，额部有2个2～3mm左右红色皮疹，压之不褪色，皮肤稍干燥，咽充血，前囟稍有张力，双眼窝无凹陷，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音如常，Brudzinski（+），kernig（±），余（-）。查血常规：WBC 28.6×109/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比63%，红细胞数目5.69×1012，血小板192×109/L，考虑呼吸道感染，给予物理降温，菌必治0.2静滴2次/日，清开灵5ml静滴，地塞米松2mg入壶，约20分钟后患儿头面部，躯干，四肢出现广泛点片状瘀点瘀斑，压之不褪色，尤以处融合成片状大疱，约半小时后出现剧烈呕吐，呈喷射状，为胃内容物，继之出现剧烈抽搐，表现为双眼凝视，颈项强直，四肢肌张力增高，双上肢屈曲，下肢伸直，口唇青紫，颜面灰青，四肢冰凉，指趾甲发绀，尿量少。测T 38.9℃，R 46次/分，HP 168次/分，BP 36/24mmHg。根据皮疹特点及临床表现考虑为流行性脑脊髓膜炎，立即隔离，给予吸氧，持续冰袋降温，青霉素80万u加5%GS 30ml静滴2次/日、菌必治0.2加5%GS 30ml静滴2次/日，联合抗感染，鲁米那40mg入壶抗惊厥，给予甘露醇40ml静滴，速尿4mg入壶，降低颅内压。患儿目前已出现休克症状，建立静脉通道，给予5%GNS 50ml加5%SB 10ml静滴后，给予山莨菪碱 2mg入壶，隔20分钟重复1次[1]，1～2小时后患儿面色转红，肢体转暖，血压渐回升，尿量增多。患儿抽搐仍频繁，20～30分钟1次，即给予甘露醇40ml静滴4小时1次×6，速尿4mg入壶2次/日，鲁米那40mg入壶2次/日，并适当补充钠，钾离子，给予维生素C，ATP等能量合剂。次日仍抽搐频繁，约0.5～1小时1次，呕吐5～6次/日，查体：T 37.8℃，P 142次/分，R 34次/分，BP 81/56mmHg，嗜睡状，全身散在瘀点瘀斑，前囟膨隆，颈有抵抗，心肺（-），Brudzinski（+），kernig（+）。给予地塞米松3mg入壶，2次/日，输血浆40ml，连输3天。皮肤瘀点涂片示：脑膜炎双球菌阳性。查脑脊液示：外观混浊，白细胞36×109/L，以中心粒细胞为主，蛋白6g/L，糖0.4mmol/L，氯化物96mmol/L。3天后给予中药安宫牛黄丸口服，1/4丸1次/日，5天后患儿抽搐减轻，1天抽搐1～2次，呕吐3～4次/分，无发热，精神尚可，颜面红润，颜面，躯干皮肤瘀点瘀斑渐消褪，有片状瘀斑坏死，前囟稍有张力，颈稍有抵抗，四肢肌张力尚可。给予大腿皮肤清洁消毒，皮肤护理，给予脑活素5ml，胞二磷胆碱0.125静滴，甘露醇减为6小时1次×4，速尿4mg，1次/日，地塞米松3mg，1次/日。1周后无抽搐，呕吐2～3次，甘露醇减为8小时1次×3，停速尿，停Dxm。2周左右出现喉鸣音，呕吐1～2次，考虑患儿因使用地塞米松脱钙引起喉软骨软化，给予葡萄糖酸钙8ml静滴1周，喉鸣音渐消失，至3周左右未再呕吐，甘露醇减为1次/日，3天后停用甘露醇，经2～3天后又出现呕吐，1～2次/日，查常规：WBC 8.6×109/L，中性粒细胞百分比36%，淋巴细胞百分比66%，红细胞数目5.09×1012，血小板182×109/L。查脑脊液示：白细胞2.56×106/L，蛋白250mg/L，糖4.1mmol/L，氯化物118mmol/L，即做CT示：硬膜下积液（少量），即又给予甘露醇40ml，1次/日，醋氮酰胺20mg/日，口服，连用5天后，未再出现呕吐，精神食欲好，反应灵敏，全身皮肤瘀点瘀斑消失，前囟平，颈软，心肺（-），四肢肌张力正常，脑膜刺激征（-），视力，听力，智力筛查均为正常，治愈出院。随访2次均正常。

讨 论

此例患儿2个月，为非流行期间，属暴发混合型。少见，病情凶险，病死率高，且后遗症多见。易造成漏诊误诊，造成不良后果。此患儿因诊断抢救及时，采用中西医治疗，以西药治疗为主，中医药治疗为辅，挽救了生命，且未遗留任何后遗症。熟悉临床表现，早期准确诊断，就地分秒必争抢救，及时在皮肤瘀点中找到脑膜炎双球菌确诊，及时早期有效治疗，是减少死亡率的重要环节，对于挽救生命，减少后遗症有重要意义。

流行性脑膜炎是由脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。由Weichselbaum于1887年于流脑患者脑脊液中首先成功分离到病原菌，革兰染色阴性。该菌仅存在人体，可自带菌者咽部，脑脊液和皮肤瘀点中检出。带菌者和患者是主要传染源，带菌者和患者在被感染后2周均有抗体上升。以6个月～2岁为高发年龄，以冬春季为主，主要经呼吸道传播，临床特征起病急，突起发热，头疼，皮肤瘀点瘀斑和脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。婴儿易并发硬膜下积液和脑室管膜炎，重者可留有肢体运动障碍，失明，失语，智力障碍，癫痫等后遗症。临床分4型：普通型，暴发型，轻型，慢性败血症型。暴发型少见，凶险，死亡率高。暴发型流脑可分为3型：①休克型；②脑膜脑炎型；③混合型（兼有休克型和脑膜脑炎型的临床特征，病情危重，病死率高）。此患儿符合上述临床表现，皮肤瘀点中检出脑膜炎双球菌确诊。脑脊液呈化脓性改变。且病情凶险，兼二型特征，属暴发混合型。

根据荚膜多糖（CPS）结构可分为13个群，其中A，B，C三群最为常见（90%以上），C群致病力最强，B群去次之，A群最弱，B群和C群主要与西方国家，亚洲主要是A群，我国95%以上流行菌群是A群，近年也发现B群，但为散发性，患病年龄小，病情重，易并发硬膜下积液和脑室管膜炎的特征。C群往年有散发病例报道，但未见流行。非流行期间则以B群和C群为主，B群70%[2]。美国的一项调查表明年龄与流行菌群有关，1～10岁儿童B、C群比例无异，而1岁以下婴儿中B群33%，小于3个月龄的婴儿中8.6%，C群则73%见于2岁以上患儿，3个月以下者近2.7%。但散发病例年龄都偏大[3]。B群患儿，病情重，病程迁延，并发征多，预后差[4]。C群流脑特征：常表现为暴发性，可在发病24小时死亡，以高热为首发症状，伴有头痛，咳嗽，全身酸痛，部分患者出现皮肤瘀点瘀斑，颈项强直，喷射性呕吐等。此例患儿为非流行期间，病情凶险，符合C群特征，C群可能性大，但也不排除B群（因在基层无条件检测，只能按临床表现判断）。

近年研究发现，从患者脑脊液中分离到的细菌与带菌者中分离的细菌有基因有序列上的差异，提示病原菌致病性存在区别。病原菌侵入后，病菌本身或其毒素作用下炎性细胞开浸润：释放多种细胞因子和趋化蛋白，神经细胞释放活性氨基酸，产生（NO）、活性（ROS）、毒性氧化物（ONOO-），最终神经细胞功能损伤。该菌产生一种酶切断局部IgA重链。先天性或获得性IgM缺乏或减少，补体C5-C8中先天缺乏均易发病，反复发作或致暴发性流脑的原因。

暴发型败血症的发病机制一直是医学界备受关注的问题，研究证实内毒素细菌的外膜蛋白、中心粒细；胞和细胞因子的相互和多重作用导致血管内皮细胞损伤，发生微循环障碍致毒素性休克，最终导致DIC是其主要病理生理基础。暴发脑膜脑炎型的发生也与内毒素有关，Ⅲ型变态反应可能在发病机制中起一些作用，如在受损的血管内可以见到免疫球蛋白，补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。

中医认为本病属“温病”、“急惊风”范畴。因感受风热时邪疫毒而发病。若先天禀赋不足或后天失调，致正气亏虚，无力御邪，则更易患本病。重者热毒内闭，阳气外脱，热毒也可循经上犯脑窍，而出现精神萎靡，嗜睡或昏迷，剧烈头痛，呕吐，惊厥等症，并发症较多，且有后遗症[5]。

治疗：①西医治疗：及时给予足量，足疗程有效杀菌剂联合（青霉素+菌必治）抗感染（菌必治对C群敏感，故应作首选）。（3～4周），吸氧，给予冰袋持续降温1周，降低脑细胞代谢，减少脑耗氧量，缩小脑容积，降低颅内压。及时采用大量脱水剂，利尿剂，降低颅内压，及鲁米那抗惊厥。并及时补充电解质。纠酸扩容后应用山莨菪碱，改善微循环，纠正休克。山莨菪碱以解除微血管痉挛在抗休克中起重要作用。及时补充血浆，以补充血容量，补充凝血因子，纠正休克，减轻毒血症，防止DIC。早期足量短程应用肾上腺皮质激素（4～5天），利于纠正休克，减少神经系统并发症，并能迅速降低脑脊液内某些淋巴因子的浓度，减少对机体的损伤[6]。并能减轻脑水肿，脑膜粘连，显著降低颅内压，且有利于降温。应用胞二磷胆碱，脑活素脑代谢激动剂，胞二磷胆碱为核苷衍生物，能改善脑脂质代谢，抑制脑缺血状态下的卵磷脂分解，能降低脑血管阻力，增加脑血流量，从而促进大脑功能恢复。能增强与意识有关的脑干网状结构功能，恢复受损的运动功能。有促进苏醒的功能。脑活素为脑蛋白水解液，能提高大脑抗缺氧的功能。激活腺苷酸环化酶，改善记忆。二者连用利于脑功能恢复。此外，维生素C抗自由基，利于纠正休克，ATP有利于改善脑功能。②中医治疗：应用丹参注射液，改善微循环，纠正休克，改善心脏功能。丹参为唇形科植物[7]，具有抗炎抑菌，清除自由基，抗氧化，改善微循环等作用[8]，可减轻组织或器官的炎症损伤[9]，加强心肌收缩力，改善心脏功能。丹参具有抗炎抑菌，清除自由基等作用，这在《本草纲目》和《本草求真》都有记载，丹参可活血，通心包络，还可减轻组织和器官的炎症损伤，加强心肌收缩力，改善心脏功能。应用清开灵注射液，安宫牛黄丸以清心泄热，镇静安神，醒神开窍。辨证施治，属于气营两燔，毒邪内闭所致的高热神昏，头痛剧烈，频繁惊厥，颈项强直，反复呕吐等症应用清开灵注射液，安宫牛黄丸等。

经上述中西医治疗1个月，虽病情凶险，但未遗留任何后遗症，反应灵敏，治愈出院。

参考文献

1 祝寿河，等.山莨菪碱在暴发型流脑综合治疗中的作用及机理探讨[J].中华医学杂志，1983，63（5）：257.

2 全国卫生专业资格考试专家委员会，赵永昌.2008全国卫生专业技术资格考试指导：儿科学（中级）.北京：人民卫生出版社，2008：524-528.

3 袁微.流行性脑脊髓膜炎的研究进展[J].国外医学儿科学分册，1987，2：5.

4 骆宗琼.B群流行性脑脊髓膜炎临床特点及治疗[J].中级医刊，1990，12（25）：225.

5 罗笑容，许尤佳.中西医结合儿科学[M].北京：科学出版社，2008：164-169.

6 胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：926-933.

7 陈进凡，吴亮.中药“肠毒清”对全身炎症反应综合征患儿血清IL-2、IL-6、TNF水平的影响[J].甘肃中医学院，2003，20（4）：22-23.

8 朱贾蓉，罗厚蔚.丹参酮Ⅱ的抑菌活性研究[J].中国药科大学学报，2004.35（4）：368.

9 石现，宋琪.针刺对全身炎症反应综合征大鼠肝组织TNF-a与NOS的有效期[C].中国针灸学会针灸文献专业委员会，北京：2007学术年会论文集，2007：107-109.