中西医结合治疗Felty综合征1例

【摘 要】 Felty综合征是血清阳性类风湿关节炎患者的系统并发症之一，具有严重关节外病变和免疫异常的特点。其发病率极低，国内报道较少。我们以中西医结合的方法治疗Felty综合征1例，取得了较好效果。

【关键词】 Felty综合征；中西医结合；治疗

Felty综合征（Felty’s syndrome，FS）是血清阳性的类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的一种特殊类型或晚期类型，并有不明原因的持续性粒细胞减少、脾大伴随有严重关节外病变和免疫异常为特点的一类罕见的综合征。由于不合并脾大的患者与完全型FS患者在大多数临床、血清学和免疫遗传学特征上相似，因此诊断FS并不需要三联征同时出现[1，2]。因其发病率很低，国内报道较少，鲜见中医诊治方面的报道。现将我院中西医结合诊治的1例Felty综合征患者报道如下。

1 病例资料

患者，男，58岁，因双手小关节、腕、肘、肩关节肿、痛、僵，伴颞颌关节疼痛4个月余入院。曾在外院诊治，实验室检查示白细胞1.95×109・L-1，

中性粒细胞0.3×109・L-1，中性粒细胞比率15.38%，pANCA（1∶80），PR3（-），MPO（-），抗核抗体胞浆颗粒型（1∶320），双手影像学检查符合RA的改变。类风湿因子（RF）22.9 U・mL-1，

C-反应蛋白46.87 mg・L-1，IgE 553.54 IU・mL-1。

按RA治疗无效后转北京某医院住院，实验室检查：AKA（+），CCP > 3 200 U・mL-1，抗核周因子抗体（+）。PR3-ANCA（-），IF-ANCA（+）1：80，MPO-ANCA（+）；C-反应蛋白 61.9 mg・L-1，IgG 22.5 g・L-1，

红细胞沉降率（ESR）60 mm・h-1。抗核抗体谱三项（-），抗ENA抗体4+7项（-）。白细胞2.96×109・L-1～2.59×109・L-1，中性粒细胞0.3×109・L-1～0.62×109・L-1，中性粒细胞比率10.14%～23.94%。外周血涂片显示中性杆状6%，中性分叶29%，淋巴细胞45%，单核细胞19%，嗜酸粒细胞1%，嗜碱粒细胞0。骨髓涂片显示增生活跃，M=34%，E=15.50%，M∶E为2.19∶1，粒细胞成熟比例降低，余各阶段形态比例大致正常。骨髓病理示骨髓组织中造血组织比例略增加，脂肪组织相对减少，造血组织中粒红细胞比例大致正常，巨核细胞可见。感染八项：HbcAb（+），HbsAb（+）。CMV PP65（-），CMV-DNA（-）；血TB-spot：MLC+IFN（A）1024SFC/106MC，MLC+IFN（B） 92SFC/106MC。腹部B超：脾内钙化。骨扫描：炎性病变。胸部高分辨率CT：左肺上叶多发条索伴肺大泡形成，两肺胸膜下少许磨玻璃样改变伴弧形影，考虑间质性改变。诊断：①RA；②粒细胞减少原因待查；③结核不除外。采用粒细胞集落刺激因子150 ?g连续皮下注射1周后，查白细胞4.57×109・L-1，中性粒细胞1.82×109・L-1。经用甲泼尼龙等治疗3周后转到我科住院。实验室检查示白细胞2.29×109・L-1，中性粒细胞比率14%，淋巴细胞比率63.30%，单核细胞比例21.40%，ESR 74 mm・h-1；血细胞形态：成熟红细胞形态、大小大致正常，血小板成堆可见。分类：中性粒细胞11 %，淋巴细胞52 %，单核细胞19 %，异性淋巴细胞18%。RF 67.1 IU・mL-1，抗CCP抗体（+），C-反应蛋白 44.73 mg・L-1，AKA（+）。

2 治疗药物

中医辨证为气血亏虚，湿热蕴结。中药以益气养血、清热化湿为法，给予十全大补汤加减，处方：黄芪30 g、生地黄15 g、炒白术15 g、党参15 g 、茯苓15 g、制龟板20 g、当归10 g、鸡血藤30 g、仙鹤草30 g、肉桂4 g、炙甘草6 g、白芍15 g、薏苡仁60 g、藿香10 g、佩兰10 g、地榆10 g、黄连4 g。5剂，水煎服，每日1剂。甲泼尼龙每次16 mg，每日1次，口服。环孢素A每次150 mg，每日2次，口服。2周后，复查白细胞2.49×109・L-1，中性粒细胞1.02×109・L-1，中性粒细胞比率40.90%，RF 41 IU・mL-1，C-反应蛋白正常，关节疼痛消失。中药在前方的基础上去薏苡仁、藿香、佩兰，加山茱萸10 g、淫羊藿15 g、升麻6 g、穿山甲15 g、

白花蛇舌草30 g。甲泼尼龙减量至每日12 mg（每周减量2 mg至停用），环孢素A用法同前。8周后随访，白细胞3.77×109・L-1，中性粒细胞1.1×109・L-1。

3 讨 论

RA的发病率为1%，FS占其中的1%～3%。FS男女比为1∶3，高发年龄在50～70岁[3]，FS常发生于RA病程≥10年的患者中[4]，一般男性患者病程较短[5]。罕见情况下，脾大和粒细胞减少出现于关节炎症状或体征前[6]。FS中性粒细胞减少的原因和发病机制仍未阐明，可能与抗体、免疫复合物和细胞免疫、脾功能亢进、粒细胞分布的异常等多种因素单独或联合作用有关[6-12]。FS患者较其他RA患者更易出现关节外症状―脾大、肝大（多为轻度）、淋巴结病、体重下降、类风湿结节、小血管炎、门静脉高压、干燥综合征等。在FS诊断明确前几个月，常出现明显而难以解释的体重下降[6]。实验室检查有粒细胞减少、贫血及血小板减少，碱性磷酸酶及转氨酶轻度升高，在RA患者发生的免疫反应异常在FS中更加突出。RF可见于98%的患者，通常为高滴度[1，13]。抗核抗体（ANA）的阳性率为62%～80%[1]；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性率为77%[14]。免疫球蛋白水平比其他RA患者要高；虽然多数患者补体水平处于正常范围，但偶尔也可降低[1，13]。

中医学文献中无与FS相似病名的记载，根据其临床特点可归属于“痹病”“虚劳”的范畴。结合该病的病理特点和本例患者的临床表现，我们认为，本病的主要病机为气血肝肾亏虚，初期因大量应用皮质激素（glucocorticoids，GC）及饮食量增加，导致湿热内蕴[15]。治疗始终以补益气血肝肾为法，初期兼顾清化湿热，后期加温阳补肾、活血通络。

本例大量应用GC的初期易火旺伤阴、蕴生痰湿[15]，故应配合滋阴降火及清热燥湿解毒之品。生地黄能对抗连续服用地塞米松后血浆皮质酮的下降，防止肾上腺皮质萎缩；对垂体和肾上腺皮质形态有保护作用；显著降低大鼠肾上腺维生素C的含量，提示该药具有对抗GC对实验动物垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用，能减轻GC对肾上腺功能和形态的影响，还可抵抗GC引起的阴虚阳亢副作用[16]。长期使用GC反馈性的抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（hypothalamic-pituitary-adrenocoritcal，HPA）系统的功能，甚至造成垂体或肾上腺皮质形态学上的损害，停药以后，体内皮质激素含量降低，表现出“阳虚”的证候。温补肾阳药可作用于HPA系统，提高其兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用，当激素撤减时，配合使用温补肾阳药则可促使HPA系统功能的恢复，有大量的实验研究与临床观察均证明了这一点。GC初期燥热伤阴，所以在GC撤减时服用补阳之品，也不宜燥烈，适用温润之品，缓生少火。在诸药中，沈自尹院士最推崇淫羊藿，一般在递减激素时，淫羊藿用量10～20 g[17]。沈自尹等[18]研究显示，淫羊藿总黄酮能明显提高用皮质酮造成大鼠内分泌免疫抑制模型HPA轴的分泌；另一主要成分，淫羊藿多糖能明显提高其细胞免疫能力。

在改善病情的抗风湿药治疗过程中，粒细胞减少通常能够得以改善[13]。但针对FS的任何一项治疗都没有对照实验证据。根据患者的具体情况选用环孢素A，并注意检查其肝、肾不良反应，尤其是致死性结核的发生。

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