高龄高危患者ERCP联合EST+SE术的护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）11-0178-01

【摘要】 目的 探讨高龄高危患者行内镜下逆行胰胆管造影级十二指肠括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE）的护理要点?方法 对高龄高危患者成功进行ERCP联合EST+SE术的手术前病情评估及相关准备，术中配合 术后护理及预防并发症的临床经验进行回顾性的总结?结果 患者术中配合良好，术后未发生并发症?1周后痊愈出院?结论 良好的手术操作技能，掌握术前?术中及术后的护理方法，认真细致的观察病情，严格预防并发症，是提高手术成功的关键?

【关键词】 高龄高危；内镜下逆行胰胆管造影；护理

高龄（70岁以上）及高危（年老体弱，心?脑?肺功能差，并存病多等）胆总管及胆管结石患者行内镜下逆行胰胆管造影及十二指肠括约肌切开取石术（ERCP+EST+SE），其并存病多?并发症多?手术风险大?且术前术后护理问题复杂?死亡率高?我院于2006年9月17日为一高龄高危胆管结石患者行了ERCP+EST+ES手术，术后患者恢复情况良好，未出现并发症，治疗效果满意?现将护理措施介绍如下：

一?方法

常规插入十二指肠镜行胆管造影，透视下见胆总管及左肝管扩张，胆总管中下段见一0.6×1.3结石影，行十二指肠括约肌切开，机械碎石并网篮取出结石?术中切口中等量出血，给予内镜下药物止血及钛夹止血?术中患者生命体征平稳，手术完毕后再次造影见胆管通畅，置入鼻胆管引流?

结果：术后禁食?禁饮72h，鼻胆管引流67h，复查血尿淀粉酶正常后嘱患者开始进食?术后第7天痊愈出院，未出现并发症，追踪观察3个月无结石复发?

二?护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估及指导 协同医生对患者病情做出客观分析，评估患者心肺功能，针对患者术中可能发生的意外拟定护理计划?

2.1.2 心理护理 向患者介绍手术方法及讲解手术过程，并对患者及家属详细介绍ERCP?EST?SE术机械碎石术的目的?术中配合的要点和术后注意事项等；

2.1.3 药械准备 全程监测血压?脉搏?呼吸和血氧饱和度?经鼻导管以2L/min 流量给氧，防止在ERCP操作中出现低氧血症?术前10min给患者口服胃镜胶行咽部麻醉后，嘱患者咬住牙垫并用胶布固定?遵医嘱予肌肉注射安定10mg，山莨菪碱10mg?

2.2 术中病情观察及护理要点 低氧血症和心脏意外是高龄高危患者行消化道内镜检查时最严重的并发症?故该患者术中持续生命体征监护及吸氧能有效地减少高危因素所造成的低氧血症?密切观察患者的呼吸?血压?心率?血氧饱和度等变化，尤其在行胆管造影时，注意患者的心率?心律?血氧饱和度等变化?

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 患者术后3h?24h检测血?尿淀粉酶?观察体温?腹部症状?特征，有无黑便?呕血等?禁食1-3d，血尿淀粉酶降至正常，鼻胆管拔除后可进无脂流质饮食，如米汤?藕粉?果汁等；同时观察进食后腹部症状?如患者无明显恶心?呕吐?腹痛腹胀，可逐渐过渡到进食豆浆?脱脂奶等营养价值高的饮食，并嘱患者少量多餐，忌暴饮暴食，避免进食辛辣刺激食物，禁烟?酒，避免粗纤维食物摄入，防止术后对十二指肠的摩擦导致渗血?一周后根据情况逐步进低脂软食?本例患者曾发生血淀粉酶和体温升高（38.8℃），且解黑便一次，故术后72h后才进食?

2.3.2 鼻引流管的护理 向患者及家属讲解鼻胆管（ENBD）引流的重要性，指导其掌握相应的简易护理技巧，防止扭曲?受压?折叠?成角或堵塞?嘱患者勿牵拉引流管，防止脱出，如怀疑有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应规定好导管?保持ENBD引流通畅，每日准确记录引流量?色泽?性状?

2.3.3 并发症的预防及护理 可发生急性胰腺炎?化脓性胆管炎?出血?穿孔?药物过敏及心血管意外等并发症?

2.3.3.1 出血 术后6h内每30min测BP?P?R一次，严密观察生命体征及大便颜色，注意有无呕血?便血，并继续应用止血药物治疗?

2.3.3.2 穿孔 表现为腹膜刺激征，严重者可出现皮下气肿?术后注意有无持续性腰背酸痛或上腹痛逐渐加重，有无发热及白细胞升高等情况?该患者语言表达能力差，加之年龄大?反应迟钝，故注意观察患者的面部表情?腹肌紧张度?有无皮肤捻发感等?

2.3.3.3 急性胰腺炎 老年患者ERCP术后急性胰腺炎发生率为8.4%?术后留置鼻胆管，有效引流胆汁，防止胰管开口处水肿，减少胰液反流，并配以适当的药物预防急性胰腺炎的发生?卧床休息?禁食，3h?24h检测血?尿淀粉酶?本例患者术后8h出现血?尿淀粉酶轻度升高，给予静脉滴注抗生素，皮下注射生长抑素，保持鼻胆管引流通畅等?24h后复查血?尿淀粉酶恢复正常?

2.3.3.4 胆管炎 表现为术后12h内上腹痛?高热?黄疸等?术后严密观察生命体征?腹痛?黄疸程度，定时复查血?尿淀粉酶?本例患者由于有效的ENBD引流，术后预防性适用抗生素，故未发生胆管炎?

2.3.4 出院指导 嘱患者出院后以清淡饮食为宜，避免高脂肪?高蛋白饮食，忌烟酒；注意劳逸结合，注意饮食规律，多饮水，保持大便通畅，减少肠胀气，防止胆道感染；指导病人按医嘱继续服药，不适时及时来院复诊?

三?讨论

ERCP经过40多年的不断发展和完善，已成为诊治肝胆胰疾病不可缺少的重要手段?高龄高危患者主要脏器功能趋向衰老状态，免疫力低下，感觉迟钝，应激能力差，心肺功能代偿较差，手术耐受力极差，且并存病多，使病情更加复杂?因而，行治疗性ERCP手术难度大，危险性高，术中?术后易发生严重并发症，从而影响ERCP的疗效和预后?因此，术前充分了解患者心?脑?肝和肾等器官的功能状况，对合并心?脑血管疾病者，应预防感染?纠正低氧血症?高血压和保护好心肺肝肾等重要器官的功能积极防治并发症?术后严格的饮食管理?密切观察生命体征变化及积极预防并发症，是高龄高危患者手术成功的关键?

参考文献

[1] 胡玉华?郑东萍?王燕燕?王晓霞?高龄高危患者ERCP联合EST+SE的护理?中国辐射卫生2008.3 ?17卷第1期?