提高麻醉科基地住院医师规范划培训质量的探索

【摘要】本文针对3年来麻醉科基地住院医师规范化培训的问题及现状，进行初步的探索以期提麻醉科基地住院医师规范化培训质量。

【关键词】住院医师 规范化培训 麻醉科

【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）09-0231-02

住院医师规范化培训制度是医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份，接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训[1]。住院医师规范化培训是为了提高临床医师队伍的整体机能水平，从而提高医疗质量，更好的维护人民群众的利益[2]。住院医生培训是毕业后医学教育阶段的重要组成部分，是培养合格医师的有效途径，是专科医师培训的必备前提和基础[3]。自2010年上海市卫生系统统一开展住院医师规范化培训工作，我院麻醉科成为麻醉科基地之一，至今已连续招收3届麻醉科基地住院医师，并已有一批住院医师顺利出站。本文将对如何提高麻醉科基地住院医师的规范化培训质量进行初步的探讨。

1.问题与现状

目前我科已招收3批基地住院医师共23人，详见表一，其中包含本科学历、硕士学历和博士学历等不同学历层次，同时麻醉科专业毕业的仅占39.1%（9/23）；院校教育中麻醉学相关课程理论课时仅有10-15学时，临床见习仅4学时，大部分基地住院医师麻醉相关理论基础薄弱；而在毕业前的实习中麻醉科仅作为选修的科室，不是每一个医学生都会选择，同时实习的时间仅为2周10天的时间，导致基地住院医师的临床操作技能比较薄弱。要成为一名优秀的、合格的麻醉科住院医师，这些前期理论知识和实践基础还远远不够。麻醉学涵盖的范畴非常广泛，包括了诸如麻醉解剖学、麻醉生理学、里学、麻醉设备学、临床麻醉学、疼痛学及危重病医学等，在临床实际工作中更是牵涉到如心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科等学科的相关知识，同时要求对于手术各科的基础知识有一定的了解，熟悉各种手术的大致情况以便于与手术医师的良好协作。在掌握广博的理论知识的同时对于临床操作技术也有很高的要求，作为一名合格的麻醉医师必须熟练掌握气管插管等气道保护技术，深静脉穿刺埋管技术、动脉穿刺埋管技术、硬膜外穿刺置管技术、蛛网膜下腔穿刺技术以及各种神经阻滞技术，而目前B超等影像超声技术也在麻醉领域得到越来越多的应用，对我们也提出了更高的要求。根据上海市住院医师规范化培训的要求，原则上博士培训1年，硕士培训2年，本科培训3年。面对以上种种教与学的矛盾，如何在1-3年之间提高我们麻醉科住院医师规范化培训的质量，这值得我们深入的思考与研究，并在实际工作中不断完善与提高。

2.研究与实施

为了阐述的方便，将整个培训过程人为的分成若干个阶段，但这些阶段也是相互交叉，彼此间没有实际的时间分界线。

第一阶段：培养麻醉科临床工作思路

做每一件事都有各自相应的先后顺序，临床麻醉工作也不例外，高效安全的开展麻醉工作离不开有条不紊的逐步实施每一个步骤。在刚进入麻醉科时在带教老师的指导下逐步熟悉各项麻醉操作技术的操作流程，麻醉从开始到结束所有过程步骤，对于新进麻醉科住院医师快速熟悉麻醉工作，更好地进入临床工作状态是非常必要和重要的。比如要为某个患者实施全身麻醉，就必须在术前了解患者病史、进行相关体格检查及相关实验室辅助检查，排除麻醉禁忌；麻醉实施前做好物、插管所需各项设备的检查准备、麻醉机、监护仪等的检查准备；麻醉实施时诱导插管等操作；手术过程中的麻醉维持；手术结束后麻醉复苏；复苏后患者的转归；术后的镇痛等。在麻醉实施前都应该通盘考虑这些步骤，才能做到心中有数、有的放矢、保证临床麻醉的安全。假如思路不清、盲目实施，就可能在诱导时才发现患者存在禁忌如频发室性早搏，可能导致患者出现心血管意外，对患者造成伤害；又比如完成气管插管后才发现麻醉机没有检查，麻醉机不能正常工作可能造成患者缺氧等。因此在开始阶段需重视工作思路的养成，熟悉掌握相关流程。

第二阶段：培训各项临床技能

麻醉科作为临床科室，有很多临床操作技术需要我们学习与掌握。早日掌握临床各项操作技术也能增强新近住院医师的自信心和积极性，有利于他们的成长。遵循由易到难的原则，从简单的操作开始逐步培养动手能力和手感，打下良好的基础，有利于以后复杂操作技术的学习，开始阶段挑战难度高的技术如困难气道等，可造成新进住院医师的畏难情绪，产生负面的心理负担，对其成长不利。每一项操作技术的掌握都离不开自己实际操作，而一定的操作次数是操作成功的前提。Kopacz等[4]研究发现蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉在实际操作45-60例后可达到90%的成功率，显著高于操作20-25例的成功率。在开始学习阶段注重各项操作的规范性及其操作要领，严格按照标准方法进行操作有助于提高成功率，减少并发症的发生。在操作失败时带教老师和住院医师一起分析原因，找到问题所在，不断完善。比如在经口气管插管时严格遵循将舌推向左侧可更好的暴露声门、提供最佳的视野；向上向前提拉咽喉镜，可避免损伤患者的牙齿。因此在培训操作技能时应遵循由易到难、规范操作，并保证一定的数量。

第三阶段：理论与实践相结合

麻醉学既有广博的理论知识也有大量临床操作技能，两者的有机结合才能发挥出更大的作用。这一过程其实不仅仅在住院医师规范化培训阶段，也贯穿于我们整个麻醉工作生涯中，也是活到老学到老的真正体现。这是一个漫长的过程，需要逐步的积累。开始阶段可根据第二日所需实施麻醉的患者的实际情况进行针对性的理论学习，第二日麻醉实施时将理论与实践互相对照，可以促进理论的理解同时也知道不同操作的意义和作用，同时对操作要领有实际的体会。比如针对小儿麻醉可预先学习相关的小儿禁食禁饮规定，麻醉诱导药物药理，液体补充等的理论知识，实施麻醉时回忆相关的理论指导临床，相互印证，可加深理解与记忆，可让新进住院医师较快的成长为一名真正的麻醉医师。在住院医师自学的过程中，带教老师可实时指点，同时我们科室在科主任的统筹下开展了一系列的理论小讲课取得了很好地效果。在掌握基础知识的前提下不断扩展知识面，不断学习相关交叉学科的相关知识，完善自己的知识结构，同时不断关注新的知识和技术，争取做到基础扎实、操作过硬而又与时俱进的新型麻醉人才。

第四阶段：全面提高初步具备上级医生指导下完成麻醉的能力

经过上述阶段的学习和实际操作，新近住院医师逐步掌握临床麻醉的基本操作技术、相关理论知识，熟悉麻醉的操作流程。这一阶段带教老师可以在自己的监控下逐步放手，让新进住院医师独立完成麻醉，针对麻醉过程中发现的问题有针对性地点评和指导，使其操作更规范正确。在麻醉过程中碰到的问题进行启发性的提问，调动他们的积极性，给他们创作独立思考的机会，提高独立运用理论知识解决实际问题的能力，而这是在带教老师的监控下完成的，一旦住院医师没有及时解决，带教老师可及时提供帮助并指点，在保证临床麻醉安全的前提下又提高了住院医师的解决实际问题的能力。比如术中高血压、低血压、早搏等可让住院医师先提出解决方案，在带教老师认可情况下实施，通过临床实施后达到的实际效果可加深对各种心血管活性药物的药理特性的理解，进一步熟悉他们的实际药理效果和相互间的不同点和优劣，提高自己的实际工作能力。这样在带教老师的帮助下，在保证麻醉安全的前提下，住院医师不断完善自己的知识结构，不断提高自己的操作技能，不断提高解决麻醉实施过程中实际碰到的问题的能力，全方位提高使自己初步具备独立完成麻醉的能力。

3.结语

通过以上四个阶段的培训学习，使得麻醉科新进住院医师在理论知识、实际临床操作和解决实际问题的能力都大幅度的提高，使得他们在较短的时间内具备了独立完成麻醉的能力。这不但提高了麻醉科住院医师规范化培训的质量，同时也使得麻醉科住院医师步向思路清晰、理论扎实、操作过硬的合格麻醉师的道路。

参考文献：

[1]张晓枫，梁万年. 医学教育学制学位与专科医师的培养[J]. 心肺血管病杂志，2006，25： 125-126.

[2]林岚，余杨，黄震，等. 浅谈住院医师规范化培训[J]. 西北医学教育，2009， 17 （5） ： 1030-1031.

[3]张爱莉，薛迪，沈昭在.上海市医师专科培训的可行性调查策略研究[J].中国医院信息，2002，6（10）：3539.

[4]Kopacz DJ， Neal JM， Pollock JE. The regional anaesthesia ‘learning curve’. What is the minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency？ [J].Regional Anesthesia and Pain Medicine 1996； 21： 182-90.

作者简介：

蒋珏，男，主治医师。

姜虹，女，主任医师，博士生导师。