综合医院急诊胸痛患者的心理状态及临床特征

【摘 要】目的:评估胸痛患者的心理状态，分析描述非心源性胸痛（non-cardiac chest pain,NCCP）的临床特征。方法:横断面研究。收集胸痛为主诉连续就诊的急诊患者711人，采用汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale,HAMA）和汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale-17，HAMD-17）评估患者心理状态，比较NCCP与心源性胸痛的临床特点。结果:共231例同意合作的胸痛患者入选，年龄19~79岁，男性106。其中182例为NCCP，49例为有器质性心脏病者（心源性胸痛组）。胸痛患者焦虑抑郁平均分均高于正常界值（HAMA得分≥14；HAMD-17得分≥8），以焦虑症状更明显，NCCP组有明显焦虑症状的患者比例高于心源性胸痛组(64.3% vs.57.1%,P＜0.01)。与心脏病患者相比，NCCP组年龄较小 ［(48.1±11.7)岁 vs.(55.5±10.0)岁,P＜0.01］，≤45岁者较多(37.9% vs.16.3%,P＜0.01)，胸痛发作时更易出现死亡恐惧(59.3% vs.40.8%)、害怕(69.8% vs.34.7%)、失控感(31.9% vs.10.2%)、过度换气(37.4% vs.16.3%)和手脚麻木(37.4 % vs.14.3%)等伴随症状（Ps

【关键词】 胸痛；焦虑；抑郁；急诊医学；横断面研究

中图分类号：R749.92 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2010）012-0893-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.省略

【Abstract】 Objective:To evaluate the mental state and delineate characteristics of patients with chest pain in the emergency department of general hospital.Methods:This cross-sectional study was performed in the emergency department(ED)of an urban tertiary care hospital.Totally 711 consecutive patients complaining of chest pain were enrolled in the study.The mental states of patients were assessed with the Hamilton Anxiety Rating Scale(HAMA)and Hamilton Depression Rating Scale-17(HAMD-17).Results:A total of 231 patients presented to the ED with chest pain participated in the study,including 106 males and 125 females,aged 19~79 years.Among them,182 patients were confirmed without any heart disease,diagnosed with non-cardiac chest pain(NCCP),and 49 were confirmed with heart disease.The patients with chest pain had higher scores of HAMA and HAMD-17,especially HAMA.The NCCP group had higher proportion of the patients whose HAMA scores were ≥14 than the heart disease group(64.3% vs.57.1%,P

【Key words】 chest pain;anxiety;depression;emergency medicine cross-sectional studies

胸痛既是冠心病的主要表现，也是焦虑、抑郁等情绪障碍的常见症状，是患者就诊综合医院急诊科最常见的原因之一。研究显示急诊胸痛患者中约40%是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)，近60%是非心源性胸痛（non-cardiac chest pain,NCCP）［1］。在NCCP中，14%可以诊断为惊恐障碍，14%为躯体化障碍，5%为重症抑郁［2］。前期研究显示，在以胸痛为主诉急诊入院的患者中，46.5%的患者经冠状动脉造影（coronary arteriongraphy,CAG）证实确有冠心病，53.5%的患者冠状动脉正常或接近正常，这两类患者均有较高的焦虑抑郁发生率［3］。焦虑抑郁症状又是急诊医生在处理胸痛患者时最易忽略的问题，以致很多病人长期得不到确诊和恰当的治疗，急救资源大量浪费。尽管许多研究都关注到了非心源性胸痛患者中焦虑抑郁问题，但大多是关于各种焦虑抑郁障碍的患病率的研究［1-2］，能帮助医生识别和诊断焦虑抑郁所致NCCP的资料较少。本研究的目的是评估急诊胸痛患者的心理状态，分析、描述急诊NCCP患者的临床特征，以帮助提高急诊医生的识别能力。

1 对象与方法

1.1对象

所有受试者均为2008年3月至2009年3月间前来某三级甲等综合医院急诊科的胸痛患者。该院年急诊人数约83000人次。

病例收集：研究期间急诊科连续接诊的胸痛患者711人，由专人按所留联系电话在3天内进行电话随访，了解患者的一般人口学资料，胸痛发作的基本特征。同时，向患者宣教焦虑抑郁障碍与胸痛的关系，并邀请患者到医院进行免费精神心理状态评估。入组标准：①胸痛为急诊主诉；②无痴呆或精神运动性迟缓，语言理解力正常；③临床研究问卷填写完整；④心功能耐受与医生30 min的谈话。共有231人符合入组标准的患者接受邀请，男性106例，女性125例，年龄19~79岁，平均（50±12）岁。在电话随访后1周内到医院进行了心理状态测查及临床研究问卷填写。问卷由研究者自编，包括一般人口学资料、胸痛病程、发作持续时间、胸痛发作时伴随症状（主要集中在惊恐发作的核心症状［4］：濒死感、死亡恐惧、害怕、失控感、手脚麻木、过度换气）、一周内发作次数、总病程等。

1.2 精神心理状态评估

采用汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale ，HAMA）［5］评定焦虑程度，评分≥14分为肯定有焦虑，分数越高焦虑越重。采用汉密顿抑郁量表-17项（Hamilton Depression Rating Scale-17，HAMD-17）评定抑郁程度［6］，评分≥8分为有抑郁症状，分数越高抑郁越重。心理评估主试由经过量表使用及一致性培训的两位心理测查师完成，Kappa=0.86。

1.3 器质性心脏病定义标准

标准12导联心电图、24小时动态心电图（Holter）、CAG、冠状动脉CT血管成像（coronary artery CT angiography,CTA）、心肌核素扫描，任何一项检查异常即认为有器质性心脏病。

231例患者胸痛发作时全部进行了12导联心电图检查，43例发作时心电图不正常（心肌缺血22例，心律失常15例、陈旧性心肌梗死5例、急性心肌梗死1例），其中13例进行了CTA或CAG检查，3例阳性（至少有1支冠状动脉狭窄≥75%）。188例发作时心电图为正常或窦性心动过速，其中45例进行了冠脉CT扫描或CAG，6例为阳性（阳性率3.3%）。

综合辅助检查共有49例（21.2%）有器质性心脏病证据，定义为心源性胸痛组。其中有高血压病史者6例（10.2%）、冠心病史7例（14.3%）、心律失常6例（12.2%）、糖尿病2例（4.1%）。182例无心脏病证据，为NCCP组，其中有高血压病史13例（7.1%）、心律失常7例（3.8%）。

1.4统计方法

所有数据均经2次独立输入，逻辑及对比查错以保证数据的准确。计量资料比较采用两独立样本t检验、计数资料比较采用χ2检验，P

2 结 果

2.1两组胸痛患者基线资料比较

心源性胸痛组年龄22~73岁，平均（56±10）岁，NCCP组年龄19~79岁，平均（48±12）岁。NCCP组年龄低于心源性胸痛组（t=4.40，P

2.2两组胸痛患者的心理状态比较

NCCP组HAMA评分2~29分，平均(15.8±5.7)，其中64.3%(117/182)≥14分，有肯定的焦虑症状；HAMD-17评分1~24分，平均(10.2±4.7)，其中31.3%(57/182)≥8分，有肯定的抑郁症状。心脏病组HAMA评分3~28分，平均(14.6±5.0)，其中57.1%(21/49)≥14分；HAMD-17评分2~22分，平均(9.5±4.6)，其中36.7%(18/49)≥8分。经独立样本t检验，两组间焦虑、抑郁平均分无显著差异；经χ2检验，NCCP组有肯定焦虑症状的患者比例显著多于心源性胸痛组，差异有统计学意义(χ2=7.37,P=0.006)；两组间有肯定抑郁症状的患者比例差异无统计学意义(χ2=1.23,P=0.268)。

2.3两组胸痛患者胸痛发作时伴随症状的比较

NCCP组患者发作时伴有濒死感、死亡恐惧、害怕、失控感、手脚麻木和过度换气等症状者较心源性胸痛组多，除濒死感外，差异均有统计学意义（表2）。

2.4两组胸痛患者胸痛的临床特点比较

NCCP组胸痛发作时伴随症状≥4个者较心源性胸痛组多、胸痛的总病程较心源性胸痛组长，差异有统计学意义。胸痛发作持续时间、1周内胸痛发作次数两组差异无统计学意义（表3）。

3 讨 论

近年来研究显示冠心病患者有较高的惊恐发作或其他情感障碍的患病率，而焦虑患者中又有相当一部分以胸痛为主要表现［2,7-8］，临床实践中这两种状况常常交织在一起，使诊治的难度加大，也增加了患者的医疗支出［9］。本研究以部分合作的急诊胸痛患者为对象，对心源性和非心源性胸痛患者的心理状态进行了评估，观察到一些非心源性胸痛的临床特点。

研究结果显示，器质性心脏病与NCCP患者焦虑抑郁平均得分均高出正常界值，其中以焦虑更为突出，两组有明显焦虑症状（HAMA≥14分）的患者均超过半数以上，NCCP又高于器质性心脏病患者。此结果与Demiryogura的报道相似［10］，提示焦虑普遍存在于急诊胸痛的患者中，临床既要重视焦虑对疾病的影响，更要小心排除器质性心脏病。Demiryoguran的报道非典型性胸痛（nonspecific chest pain ，NSCP）患者中焦虑高分的占31.2%，低于本研究，其使用的评定工具是医院用焦虑抑郁自评量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)［11］，可能与研究使用的工具或抽样方法不同有关。

本研究中NCCP的临床特点：年龄方面，NCCP组平均年龄较心源性胸痛组小7岁，年龄≤45岁者高于心脏病患者，与国外相关研究接近［2,10］。性别方面，本研究未显示NCCP与心源性胸痛组性别之间有显著差异，国外一些研究显示性别与非典型胸痛相关，但结果不一致［2,12］。在胸痛发作特点方面，胸痛发作当时，NCCP患者经常伴有恐惧、害怕、失控感、过度换气和手脚麻木等症状，而心源性胸痛患者伴发此类症状者较少。除濒死感外，其他伴随症状的发生率两组之间差异均有统计学意义。特别是当伴随症状成组出现（≥4个）时，更支持NCCP可能，与Demiryoguran的报道相似［10］。辅助检查方面，胸痛发作时的心电图正常与否，对区别二者有一定临床意义。本组188例发作时心电图正常者仅6例（3.3%）经进一步检查发现器质性心脏病。在病程上，49.5%的NCCP组病程超过6个月，而心脏病组病程大于6个月的仅占不到1/3（30.6%）。提示临床医生在常规检查未发现心脏有异常时，面对胸痛患者应想到焦虑障碍的可能性，及时请精神科医师会诊，以免延误患者确诊和最佳治疗时机，同时也避免急救医疗资源浪费。

研究不足之处：由于急诊科的特殊性，患者在急诊当时接受入组邀请及心理测试的依从性差，本研究是在患者急诊后通过电话随访入组的，那些焦虑水平高、对身体关注度较高的患者更倾向于选择同意参加，否则可能不愿意再为此回来检查，造成选择偏移，有可能高估胸痛患者的焦虑水平。

参考文献

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2010-03-31收稿，2010-06-21录用