肥厚性心肌病化学消融治疗的手术配合与术后护理

摘 要：肥厚性心肌病主要表现为心肌肥厚，其中室间隔与心室游离壁均肥厚。按流出道有无梗阻可分为肥厚梗阻型和肥厚非梗阻型两种。经皮冠状动脉室间隔化学消融术是治疗肥厚梗阻型心肌病的一种新途径，其机制是使用化学方法减轻室间隔肥厚程度，使左室流出道增宽，达到降低收缩期压力阶差，改善患者临床症状，提高生活质量的目的。[3]2008―2009我院共对2例肥厚性心肌病病人成功的进行经皮腔内室间隔化学消融治疗。治疗效果满意，患者均未出现手术并发症。

关键词：肥厚性心肌病 化学消融治疗 手术配合 护理

1 一般资料

患者分别为男性45岁，心功能Ⅱ级，住院天数15天，女性56岁，心功能Ⅱ级，住院天数20天。均诊断为肥厚性梗阻型心肌病，经药物治疗无效。

2 方法

经皮穿刺右股动脉、左股静脉及右桡动脉分别置入动脉鞘，桡动脉内注入鸡尾酒5.5ml（含肝素3000U硝酸甘油99ug异搏定1.3mg）防止桡动脉痉挛。再经右股静脉插管将双极临时起搏电极置入右心室心尖部，起搏参数调试成功后将起搏器心率调至60次/分，鞘管电极固定稳妥。桡动脉内插入5F猪尾巴导管，在导丝导引下置于左心室。股动脉插入左冠指引导管置于主动脉测左室流出道。当左室压与流出道压差显示大于50mmhg时可进行化学消融。此时静脉推注全量肝素，按病人100mg/kg计算。左冠造影导管造影显示间隔支，在指引导丝的指引下将OTW球囊送入靶血管，压力泵加压扩张球囊，若患者无不适症状将无水酒精1ml注入间隔支，酌情反复注射。密切观察患者症状及生命体征。每10分钟记录一次压力差，当压力差下降至30-40mmHg时消融结束。拔出动脉鞘加压包扎，保留临时起搏电极将患者送CCU病房监护。[2]

3 导管室手术配合

1.1导管室的准备

1.1.1用物及药品的准备 术前室内常规空气消毒、备好氧气装置、除颤仪、双通道有创压力监测系统、临时起搏电极、吸痰器，检查性能良好并处于备用状态。药品有：生理盐水、造影剂、无水酒精、肝素钠、利多卡因、硝酸甘油、异搏定、阿托品、多巴胺、盐酸肾上腺素、吗啡等急救药品抽入注射器内，放于易取处备用。

1.1.2手术器械介入耗材的准备 一次性手术介入包、尖刀片、蚊氏钳、6F桡动脉鞘、6F股动脉鞘、7F股动脉鞘、2.6米造影导丝、三连三通板、三环注射器、压力延长管、猪尾巴导管、左冠造影导管、右冠造影导管、7F左冠指引导管、6F双极临时起搏电极、OTW球囊、指引导丝、Y型四件套、压力泵、桡动脉压迫器等。

注：治疗前与治疗后比较，P

4 介入手术配合

1.1患者进入导管室首先核对腕带上病区、床号、姓名、年龄、手术名称。检查碘过敏试验、备皮、术前针、术前抗生素是否完善。安置病人平卧于手术台，双手置于身体两侧，右手略外展手心向上，手腕下垫一砂袋，解开衣物暴露手术区。建立静脉通路，连接心电监护、氧脉仪、无创压，持续低流量吸氧。为病人介绍手术医生，手术过程和术中有可能出现的不适症状，关心安慰病人，解除其紧张恐惧心理以便更好的配合手术。

1.2协助医生手术区皮肤消毒，铺手术单，局部浸润麻醉。动脉鞘置入成功后静脉推注全量肝素，之后每一小时追加2000u肝素。猪尾导管置入左心室时由于导管刺激容易诱发室性早搏和短阵室速，此时要及时提醒医生调整导管位置。准确同步记录静息时和应激时左心室和主动脉内的压力曲线。应激诱发：静脉滴注异丙肾上腺素使心率上升30%。确定靶血管后递送无水酒精，行间隔支消融，同时记录无水酒精用量、起止时间。[2]本组中男性患者在注入无水酒精后出现强烈的胸闷胸痛症状，医嘱给予吗啡2mg静脉推注后症状缓解。密切观察患者心电参数，记录压力阶差及时报告医生。当压力差位于30-40mmHg时消融结束。最后再行左冠状动脉造影。术毕固定桡动脉鞘及股动脉鞘用无菌纱布覆盖胶布黏贴。送CCU病房监护。

5 术后护理

5.1一般护理

持续低流量吸氧，做桡动脉有创压力监测。连接心电监护，患者化学消融术后可有心肌梗塞或传导阻滞心电图改变，（原因是无水酒精阻塞了间隔支导致部分心肌缺血坏死）。由于无水酒精的弥撒作用还可引起阵发性心动过速。因此心电监护尤为重要，护士应加强巡视。临时起搏电极在患者生命体征平稳后24小时拔除

5.2拔管及出血的观察护理

拔除动脉鞘前要做好解释安慰工作。穿刺部位局部可注射利多卡因，减轻疼痛的刺激，拔管时要严密观察，及时应对迷走反射。当病人出现心慌大汗，心率＜50次/min，血压＜90/60mmHg时，立即给予吸氧，静脉推注阿托品1mg、多巴胺2mg缓解症状。拔管后股动脉穿刺处用1kg砂袋压迫6-8小时，右下肢制动24小时。避免剧咳、打喷嚏、用力大便，以免腹压骤增而导致穿刺口出血。观察右足背动脉搏动是否有力，皮肤的颜色、温度与对侧肢体作对照。穿刺点有无出血、血肿、触痛。如发现血肿可用笔圈出血肿的大小，观察血肿有无扩大，并做好记录[1]。

5.3生活护理

鼓励患者多饮水促进造影剂排泄。给予高热量高蛋白高维生素清淡易消化的流质饮食，根据病情变化过渡到半流质或普食。[1]指导患者尽早下床活动，如不能下床应做双肢体的被动活动以防止下肢静脉血栓形成。由于疼痛或不习惯床上排便本组两位患者都出现不同程度尿储留。按摩下腹部温水擦洗会阴效果不佳，通过导尿排出尿液。

6 总结

通过对两例肥厚性心肌病成功的实施化学消融治疗，体会到完善的术前准备，术中护士与医生的完美配合，术后精心的护理是保证手术成功避免术后并发症发生的重要保障。

参考文献：

[1]王滨，曹贵文.介入护理学[M].北京；人民卫生出版社，2005；19-20

[2]欧尽南.专科护理领域培训丛书-介入治疗分册[M].长沙；湖南科学技术出版社，2009；168-169

[3]来鸣，何文姬，王含芝.16例肥厚型心肌病化学消融术后心肌酶谱分析与护理.中华护理杂志，2007，42；911-912.