临床手术治疗髋臼后壁骨折的效果及安全性分析

【摘要】1.2方法 对36例患者实施硬膜外麻醉，用Kocher-Langenbeck入路，检查坐骨神经后完全暴露髋臼后缘骨折、后外侧关节囊位置，清理关节内部软骨快，然后撬起压缩骨折块，在其下方实施自...

摘要：目的 分析临床手术治疗髋臼后壁骨折的效果及安全性。方法 回顾性分析我院收治的36例髋臼后壁骨折患者的临床资料，采用Kocher-Langenbeck入路行开放复位内固定治疗，采用常规摄骨盆正位、髂骨斜位X线片、CT检查。结果 对本组36例患者随访后，采用X线片检查患者骨折移位程度，对复位满意（移位≤3mm）的有31例，不满意复位（>3mm）的有5例。参照Matta评分标准：优20例，良10例，可4例，差2例，优良率为83.3%（30/36）。有4例患者发生骨性关节炎，口服非甾体类药物后得以控制。无1例患者出现术后再脱位现象。结论 临床手术治疗髋臼后壁骨折患者的重点在于术前实施精确的影像学诊断，手术中进行解剖复位，钢板螺钉内固定，术后早期功能锻炼对提高复位满意度，提高治疗优良率，降低术后再脱位具有重要的作用，值得临床推广使用。

关键词：手术；髋臼后壁骨折；安全性

髋臼后壁骨折（PWFA）作为临床骨科常见的骨折类型之一，其占全部髋臼骨折的（25～33）%左右[1]。髋臼后壁骨折严重的患者会合并关节内游离骨块、股骨头脱位、坐骨神经损伤等。髋臼后壁的解剖厚度非常薄，难以固定，在患者生理活动时极易受到撞击，如果处理不当，则可能导致永久残疾[2]。本文主要探讨手术治疗髋臼后壁骨折的疗效，并总结治疗体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年4月～2013年4月收治的行手术治疗的36例髋臼后壁骨折患者为本次研究对象，对36例患者行常规摄骨盆正位、髂骨斜位X线片、CT检查。通过X线片显示髋臼后唇线中断移位，髂骨斜位片显示出前臂、后柱均正常，在闭孔斜位片显示有髋臼后壁骨折块，通过CT检查显示后壁骨折缺损超过40%。其中男29例，女7例，平均年龄（45.3±4.7）岁，合并症：髋关节脱位10例，四肢骨折7例，坐骨神经损伤4例，颅脑损伤5例，腹部脏器损伤6例，脊柱骨折4例。36例患者无严重骨折疏松症，无显著性手术禁忌症。

1.2方法 对36例患者实施硬膜外麻醉，用Kocher-Langenbeck入路，检查坐骨神经后完全暴露髋臼后缘骨折、后外侧关节囊位置，清理关节内部软骨快，然后撬起压缩骨折块，在其下方实施自体、人工骨植骨，解剖复位的骨折块，恢复关节表面正常形状，再用克氏针实施临时固定。用3.5mm皮质骨螺钉简单固定大块骨折，用髋臼重建钢板联合螺钉固定粉碎性骨折，重建钢板预弯以便于和骨表面密切压配。钢板上面至少用2枚螺钉固定骨折块，用螺钉在上方髂骨、下方坐骨置固定钢板两端。手术后负压（1～2）d，要求患者常规口服吲哚美辛片，术后（3～4）d保持坐位，进行髋关节被动活动锻炼；术后（24～84）d主动活动髋关节，扶着双拐锻炼行走；术后（98～112）d丢掉双拐练习独立行走。

1.3观察指标 观察记录36例患者手术时间，术中失血量，骨折复位满意情况以及并发症情况。

1.4统计学方法 本研究所得数据用SPSS14.0统计包统计分析，用χ2检验计数资料，用t检验计量资料。

2 结果

36例患者平均手术时间为（2.6±1.3）h，术中平均失血量为（584±178）ml，随访（1～2）年后，采用X线片检查患者骨折移位程度，对复位满意（移位≤3mm）的有31例，不满意复位（>3mm）的有5例。参照Matta评分标准：优20例，良10例，可4例，差2例，优良率为83.3%（30/36）。有4例患者发生骨性关节炎，口服非甾体类药物后得以控制。无1例患者出现术后再脱位现象。

3 讨论

3.1手术治疗分析 髋臼后壁骨折通常为粉碎性骨折，边缘嵌插，且患者关节软骨面发生严重压缩，若以压缩部位为准对分离后壁实施复位、固定，可能增大髋臼轮廓、导致关节面不平整。非解剖复位可改变髋关节负荷的传递，减少关节面负重区域，增加关节接触面的压力以至于诱发关节软骨反复性损伤，臼间软骨磨损及退变等，最后引起髋关节创伤性关节炎。故在手术过程中需要撬起带有关节面的压缩骨折块，在其下方进行自体、人工骨植骨，以实现股骨头和髋臼软骨面的良好结合，促使解剖复位。衣英豪，王汝武[3]等人通过大量临床实践可知，髋臼后壁骨折患者早期关节软骨损伤不会导致严重的软骨坏死，但后期则会慢慢出现软骨退变，诱发髋关节创伤性关节炎。

3.2内固定的选择 陈世强，姚理阳[4]等人通过研究分析15例轻度粉碎性髋臼后壁骨折患者的临床资料，发现15例患者均使用螺钉内固定，治疗满意度高达93.3%（14/15）。由于髋臼后壁骨折患者多属于粉碎性骨折，并且骨折线多数与髋臼边缘保持垂直，故可以说重建钢板是最佳固定方式。重建钢板内固定的固定性强，很容易进行整体固定，且有利于患者早期进行功能锻炼。本研究中除了5例患者采用3.5mm皮质骨螺钉固定之外，其余31例都采用重建钢板加螺钉进行固定。虽然对患者实施了钢板结合螺钉固定，但太高压力仍会导致骨折块移位，内固定失去应有效果。髋臼后壁骨折患者若早期负重，可能会导致术后骨折块移位或者髋关节脱位，重则还需进行二次手术。故医生通常会建议患者术后要注意减少髋关节屈曲、内收运动，和常规负重时间相比需推迟（28～42）d，以最大限度减少股骨头对内固定或骨折块的压迫，提高骨折愈合速度。值得注意的一点是，钢板与螺钉也是促使股骨头早期破坏，骨折块吸收的重要原因之一。因内固定器械介入后，导致原本血供已经被破坏的髋臼后壁骨折块很容易出现缺血性坏死，导致股骨头出现半脱位，股骨头和内固定器械直接接触，破坏股骨头。故在手术过程中需要尽最大努力剥离骨膜，保护与骨折块相联系的软组织，在确保固定强度的条件下尽可能减少螺钉对骨折块的直接固定，促进骨折愈合。

3.3影像学检查 髋臼后壁骨折患者骨折碎片通常和关节囊紧紧相连，当进行复位髋关节时，骨折碎片可能被卡压或牵拉而流入关节间隙，进而对髋臼后壁的复位带来不良影响。在手术过程中需要彻底清理掉碎骨块，但多数骨块嵌压在股骨头前方，在实施手术时很难发现，以至于遗漏碎骨块，所以手术前进行影像学检查非常重要[5]。用常规X线片检查很难发现关节间隙中的细小碎骨块，故本研究选用CT扫描，清晰地显示出髋臼后壁骨折的移位方式，软骨残留数量，关节内碎骨快等。此外，术后采用CT扫描对于合理评价骨折复位程度、关节内部是否残留有骨块有参考意义[6]。

本研究结果表明：采用X线片检查患者骨折移位程度，对复位满意（移位≤3mm）的有31例，不满意复位（>3mm）的有5例。参照Matta评分标准：优20例，良10例，可4例，差2例，优良率为83.3%。说明了手术治疗髋臼后壁骨折患者的重点在于术前实施精确的影像学诊断，手术中进行解剖复位，钢板螺钉内固定，术后早期进行功能锻炼，只有依照上述要求执行这样才能取得良好的手术效果。

综上所述，临床手术治疗髋臼后壁骨折患者能够有效提高复位满意度，提高治疗优良率，恢复患者的正常功能，减少并发症的发生具有重要的作用，值得临床推广使用。

参考文献：

[1]潘昌武，刘曦明，蔡贤华.AO微型联合重建接骨板内固定治疗髋臼后壁骨折[J].中华骨科杂志，2013（11）：213-214.

[2]李飞，李力更，吴啸波.髋臼后壁骨折三种内固定方式的生物力学研究及临床意义[J].中国骨与关节外科，2014（1）：1250-1253.

[3]衣英豪，王汝武，王相如.髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折的手术治疗[J].山东医药，2012（18）：208-209.

[4]陈世强，姚理阳，宋世锋.髋臼后壁骨折两种内固定方法分析[J].中国矫形外科杂志，2010（14）：90-92.

[5]Tomas Borg，Per Berg，Sune Larsson.Quality of Life After Operative Fixation of Displaced Acetabular Fractures[J]. Journal of Orthopaedic Trauma . 2012 （8）：1024-1025.

[6]Andrew J. Furey ， Jacqueline Karp ， Robert V. O'Toole.Does Early Fixation of Posterior Wall Acetabular Fractures Lead to Increased Blood Loss[J].Journal of Orthopaedic Trauma， 2013，27 （1），124-125