加强医疗保险基金的监管 提高基金使用效率

摘要：文章分析了医疗保险基金监管的重要性，探索了基金监管的要点，提出了医疗保险基金监管的具体对策，为提高基金使用效率提出了可行建议。

关键词：医疗保险；基金；监管；使用效率

近年来，医疗保险基金的监管失利，出现违规挪用，非法占有的情况越来越多。为了杜绝违规行为，必须加强对医保基金的监管，全面提高基金的使用效率。

一、医疗保险基金监管的重要性

人力资源和社会保障部、财政部于2011年联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，对进一步加强基本医疗保险基金管理、提高基金使用效率等问题提出了具体要求，可见医保基金的监管任务十分重要。面对广大医保的收益群众，基金的监管能够保证医保支付的合理化和规范化，能够保证群众的医疗负担得以缓解，保证医疗单位能有更为方便的资金管理渠道。同时，当前监管不利的情况时有发生，必须要对整体基金收缴和支付过程全程实时监控，加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测，减少不合理医疗费用的发生，防范医疗欺诈行为。另外，要以服务群众，监督内部制度为主，力求不断完善整体医疗保险工作体系，从信息管理、制度管理到监督管理，形成一条龙式的主动控制程序，以便更好地为参保人员护航。

二、医疗保险基金监管的要点分析

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，要从制度入手，抓好五个环节：一是财政管理。基金财政管理必须保证基金的财政专户地位，不得被挪用。二是内部控制。内部控制是从总体上控制基金管理的关键，其建立能够保证基金存在更为安全的环境之中，有足够的审计能力。三是基金地位的确定。必须考虑到基金的地位问题，必须有完整和安全的管理通道。四是加强人员管理。对管理资金的人员必须要实行全面的单位内部监督，要实行问责制度，将管理人员的责任明确，发现问题及时处理。五是加强基金保险的审计工作。除了外部审计之外，应该建立相应的内部审计部门、审计制度、审查程序。六是争取更多层面的社会监督。社会监督能够使得基金的管理更为公平公正。

三、医疗保险基金监管的具体对策

第一，建立基金预警系统。基金预警系统应该包括基金的预算预警、核算预警、收支平衡预警系统。建立预警系统，首先，要确定预警程序，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，再分别核实个人账户与统筹基金具体收支预算。其次，预警系统的建立应该有专门的信息通道，保证各项预警警戒问题能最快传递给医疗保险机构的最高管理组织，并形成统一的监管制度，保证信息的完整和真实，利用计算机核算结算系统、网络监督等来实现。例如，《盐城市医疗保险内部控制管理制度（试行）》文件中就对基金管理的信息披露制度进行了明确规定：根据“依法披露、突出重点、真实有效、促进和谐”的原则，医疗保险信息披露内容包括：一是多层次医疗保障政策体系。二是参保扩面情况。三是医疗保险基金征缴情况。四是医保基金收支结余管理情况。五是落实“两定”协议医保定点机构管理情况。六是医疗保险信息化建设情况。七是医疗保险经办能力建设情况。八是防止医疗欺诈情况。九是医疗保险纠纷处理情况。十是医疗保险工作宣传和课题调研情况。这种信息披露制度的规定对基金预警系统的建立十分有利。

第二，建立全面的审计监管系统。审计监管系统主要就是指内部审计系统的监管建立。一般来说，审计监管系统的建立应包括：一是了解需要审计的内容，并设计审计程序报告书。二是进行侧面取证，使得审计工作在开展之前就有足够的准备。三是提出审计报告，并征求被审计部门的意见。四是出具《审计意见书》和做出审计决定。五是被审计部门对审计决定如有异议，可以申请审计复议。六是进行系统化的审计工作，保证有部门人员和外部门人员的参加，有条件的可以请外部审计人员参加，实现审计工作的公正性。

第三，加强对定点医疗机构的监督考核。可以建立相关的《医保监管办法》按照合法性与合理性原则，对定点医院、定点药店的服务行为进行了规定。定点医院应按照医保关于诊疗项目、医疗服务设施、处方用药管理规定，根据参保人员病情，合理选择治疗项目，合理确定用药，并按照医保支付标准、物价收费标准结算医疗费用。充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。定点药店应按规定为参保人员提供医院处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。定点医院和定点药店在为参保人员提供医疗服务时，必须认真核验参保人员的医保凭证。

第四，加强对参保人员的就医管理。加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为要严肃处理，例如，某参保职工为“门特”病人，2010年12月至今年3月放化疗期间，在定点医院就诊时，多次、超剂量套取抗肿瘤药物，而接诊医生未按规定书写“门特”专用病历，也未认真核对病人用药情况，造成其囤积药物希罗达47盒2万多元，统筹基金支付1.4万多元。经调查核实后，明确违规责任，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

总之，医疗保险基金的监管应该重视建立基金预警系统，建立全面的审计监管系统，加强对定点医疗机构的监督考核，加强对参保人员的就医管理，全面实现对医保基金的妥善管理。

参考文献：

1、张冬妮.职工医疗保险基金管理的难点与对策[J].中国水电医学,2008(6).

2、余玲玲.关于我国城镇社会医疗保险综述[J].财经政法资讯,2006(6).

（作者单位：盐城市医疗保险基金中心）