农村慢性疾病的随访管理

关键词农村卫生慢性疾病随访管理

随着社会经济、文化、行为生活方式的改变，我国人群健康模式发生明显改变。从人口学模式看，生育率下降、死亡率下降，人口期望寿命增加，使社会人口老龄化趋势明显；从流行病学模式看，传染病发病率和死亡率下降，以心脑血管病、慢性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等为代表的慢性非传染性疾病病率、致残率和和死亡率呈明显上升趋势，成为我国主要公共卫生问题。慢性病已经成为影响人们健康的主要因素，也成为影响国民经济发展，消耗有限卫生资源的一个重要原因；其不仅降低了人们的生活质量，而且成为导致我国医疗费用直线上升的主要原因，成为我国重大的疾病经济负担。所以，慢性病管理工作至关重要。

我国农村慢性疾病工作特点是农村居民家庭住址分散，农民慢病防范意识差，卫生知识严重缺乏，加之部分医生对慢病工作的认识不足，知识不够和责任心欠佳等原因。所以要加强对乡村医生的业务培训以及对慢性疾病防治知识的宣传和管理，为把我国农村卫生工作做得更好而努力。

为了提高居民健康水平，体现社会公平，逐步满足人民群众对健康服务的基本需求和农村卫生服务的服务对象、重点服务人群和服务功能逐步清晰。要切实解决农村慢性病管理问题，关键是在发展农村卫生服务，用科学的观点和方法来探索和建立更加有效的农村慢性病管理模式，必将进一步推动农村疾病预防、治疗、保健及康复等“六位一体”工作。作为这一系列服务的基础是及时正确的开展慢性病随访管理，了解辖区内慢性病患者的基本情况，坚持“以患者为中心”，拓展随访管理思路，根据每个患者和医疗、科技的实际情况，充分利用网络信息技术、现代通讯技术与常规随访模式相结合的方法，引导患者正确面对疾病，接受正确及时的治疗，才能更好的服务于辖区居民，特别是慢性病患者。

建立社区慢性疾病随访管理的长效机制

建立固定的随访机构：制定完整科学的随访制度，开题互联网址及随访专线电话，建立随访信息数据库，对收集所得数据资料进行分析研究。

建立定期上门随访管理制度：对于辖区内的居民要定时进行上门服务，了解居民家中是否有慢性病患者。记录慢性病患者姓名、性别、住址、联系方式等基本资料，并记录患者疾病类型、病程、症状、所采用治疗方法等医学资料。另外应记录患者家属的一些基本资料，以便及时与患者联系。

建立分级随访制度：对于已掌握慢性疾病患者资料，根据疾病类型、病程、疾病严重程度等因素，将患者分为不同等级，并制定相适宜的随访计划和科学的管理制度。

建立正确的慢性疾病管理制度

对疾病危险行为干预制度：农村居民长期的不良生活方式是慢性病发病的主要因素，所以用科学、文明、健康的生活方式来指导是降低慢性病发病率，延长人的寿命的重要途径。所以应该定期举行戒烟活动，减肥活动，合理营养饮食活动，健身运动，保持心理平衡，普及健康知识，推广文明健康的行为方式。针对高危人群进行行为干预教育，普及高血压和糖尿病知识。对中、小学生等特殊人群的健康教育，以“四要四不要”为重点内容，不要吸烟和酗酒，要合理膳食，不要挑食。要在日常生活中养成良好的卫生习惯和文明的生活方式要把这些东西逐步变为农村居民的自觉行动。

慢性疾病的体检制度：对慢患者群进行体检，包括血压、血糖、血脂、尿常规、心电图、眼底的检查以及自查知识的操作进行培训，要让他们学会自查，提高慢病的控制目标，阻止疾病的再发展和并发症的发生。

患者用药科学指导制度：指导患者用药要规范科学，注意药物的不良反应及患者耐受，及时调整用药。安排好监督用药机制，动员家庭力量参与。治疗时强调运用这些措施的型别化、个体化，直至达到有效治疗的目标。

按时对工作人员进行培训

要进行正确有效的随访管理工作，工作人员的业务能力水平至关重要，所以对工作人员按时进行培训至关重要。培训随访技能知识、慢病健康知识、干预能力知识、定期监测内容知识、用药指导知识、责任和家庭义务等相关工作。培训对象为所在辖区乡村责任医生和护士。

慢病的科学管理，要达到疾病防残，限制残障，提高慢病患者的生活质量为目的。所以慢病防治任重道远，全面构筑慢性病的各道防线，是乡村医务人员的责任和义务，所以需要更多的具有奉献精神和较强专业知识人才深入农村，更好的为广大人们群众服务。

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