食管癌与贲门癌术后并发吻合口瘘的临床分析与治疗

【摘要】 目的 食管癌与贲门癌术后并发吻合口瘘的临床分析与治疗探讨。方法 2008年6月～2013年6月在本院接受根治切除术治疗的92例食管癌和贲门癌患者中有13例患者手术后并发吻合口瘘，对这13例食管癌和贲门癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 13例患者中胸内吻合口瘘有12例， 无患者死亡。颈部吻合口瘘有1例， 无患者死亡。结论 提高手术技巧， 选择合理术式， 强化术后护理可以降低吻合口瘘的发生率和死亡率。

【关键词】 食管癌；贲门癌；吻合口瘘

吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后最严重的并发症之一， 病死率高， 发生率为1.8% ～ 5.2%， 病死率为0.9% ～44.9%[1]。本文诣在探讨食管癌、贲门癌手术切除后并发吻合口瘘的发生与致死因素及有效治疗措施。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组13例， 男性7例， 女性6例；年龄55～83岁， 平均年龄69岁。均行消化道钡餐检查及纤维内窥镜检查明确诊断。92例手术切除标本经病理检查证实：鳞癌69例， 腺癌23例， 颈部吻合10例， 发生吻合口瘘1例， 胸内吻合82例， 发生吻合口瘘12例。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 临床表现 本次观察组13例吻合口瘘的患者的临床表面均发生在术后第4～16天， 部分患者以突发的高热、胸闷、气促为主要表现， 另一部分患者则先出现胸腰背部疼痛、呼吸音明显减弱和呼吸困难等症状， 还有个别患者仅以心率增快、烦躁不安、血压下降、呼吸音明显减弱突出症状， 严重者更是出现感染性休克体征。一旦术后患者出现上述不适， 应优先考虑吻合口瘘可能， 确诊过程则需将临床体征与相关检查或检验手段结合， 例如胸部正位片或单纯的胸部CT平扫均有可能发现吻合口周围包裹性积液或液气胸。但并非所有吻合口瘘行上述检查时会有异常发现， 部分小瘘口患者可能胸片或胸部CT均未发现异常， 但是利用泛影葡胺、碘海醇等造影剂行上消化道造影时可发现小瘘口， 这对于部分诊断不明的患者无疑是一件“利器”。而对于颈部吻合口瘘患者而言， 可能仅有白细胞升高， 高热， 局部红、肿、热、痛， 切开后有腐臭脓液， 有胃液、涎液和（或）气体外溢即可确诊。

1. 2. 2 治疗方法 13例内吻合口瘘均采用保守疗法。其治疗原则：充分引流、禁食、胃肠减压、抗感染和营养支持。首先要保持引流管的通畅， 包括胸腔双套管， 胃管及空肠营养管。胃管基本不出现堵塞或引流不畅可能， 在13例患者中均未出现此情况。但胸腔双套管及空肠营养管都有可能被食物残渣或坏死物质甚至肠内营养剂堵塞。所以保持每天冲洗引流管是必需的， 一旦出现管道堵塞， 可通过短距速推、持续加压、回抽、退管等方法恢复通畅。其次是完全禁食， 患者可通过长时间禁食以达到高速及高效的自我愈合效果， 有效的避免和降低感染和刺激。同时有必要坚持胃肠减压， 可通过持续的负压吸引来减少消化液对吻合口的侵蚀， 保持持续的自我愈合。而抗生素干预也是必须的。可以根据培养所得的药敏结果来选用合理的抗生素， 静滴或冲洗的方式来减轻感染或中毒症状， 降低脓毒血症的病死率[2]。最后也是最重要的营养支持。常规选用的是全肠外营养（TPN）， 与此同时需监测血清ALB、前清蛋白、转铁蛋白等相关指标， 待胃肠道功能逐渐恢复后逐步改为经空肠营养管的肠内营养。营养是促进食管癌、贲门癌切除术后食管胃或食管空肠吻合口瘘愈合的重要手段[3]。

2 结果

13例患者中胸内吻合口瘘有12例，无死亡病例；颈部吻合口瘘有1例， 无死亡病例。

3 讨论

3. 1 吻合口瘘发生的原因 ①与食管和贲门的解剖结构相关， 血供节段分布， 术后易出现缺血导致吻合口瘘。②闭合器、吻合器操作失败导致吻合口瘘。③吻合技术则是重中之重， 选择合理的吻合技术是预防吻合口瘘发生的基本保证。随着大网膜环包术的应用开展， 吻合口瘘的发生机率逐步下降。通过术中对部分大网膜的保留， 后再环吻合口一周， 有较好的防瘘作用。手术无需特殊设备操作简单耗时不长效， 确切为降低食管胃吻合口瘘的有效。

3. 2 吻合口瘘的预防 术前：予以积极维持良好的生命体征及营养情况， 包括HGB、ALB、血糖、血压等相关指标。术中：选用合理的手术方式及吻合技术， 保证吻合口附近的血供良好， 使用闭合器， 吻合器时按规范操作， 避免操作失误甚至失败情况出现， 并可选用大网膜环包技术， 可有效地降低吻合口瘘出现风险。术后：保持通畅， 避免堵塞及滑脱出现， 及时处理术后出现的各种并发症， 降低死亡率。预防和治疗吻合口瘘的关键是吻合技术及营养支持。一旦出现了吻合口瘘的现象， 早期诊断和及时治疗是降低吻合口瘘死亡率的关键[4，5]。总之， 提前预防吻合口瘘的发生和及时治疗吻合口瘘是加快食管癌和贲门癌手术恢复的重要举措。

参考文献

[1] 黄国俊，吴英凯.食管癌和贲门癌.上海： 上海科学技术出版， 1990：288.

[2] 唐云，李荣，陈凛.胃癌切除术后吻合口漏营养支持19 例报告.中国实用外科杂志， 2008，28（ 6） ： 478-480.

[3] 任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京： 人民卫生出版社， 2004： 361.

[4] Junemann-Ramirez M， Awan MY， Khan ZM， et al. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma ： retrospective analysis of predictive factors，management and influence on longterm survival in a high volume centre. Eur J Cardiothorac Surg， 2005， 27 （1）： 3-7.

[5] 韩志红，王迎新，刘辉，等.食管贲门癌术后吻合口瘘的诊断及治疗.现代中西医结合杂志， 2009，18（12）：1398-1399.