危重症的营养支持

危重病患者受病情限制或消化、吸收、代谢功能的影响，易并发营养障碍或营养不良，从而使免疫功能进一步下降，加重或诱发感染，甚至导致死亡。因此，营养支持对于危重患者的救治及预后具有重要临床意义，它是危重患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。

营养支持的目的

危重症患者营养支持的目的在于供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。这是实现重症患者营养支持的总目标。营养支持的原则

早期开始营养支持治疗国内外许多指南明确提出，危重病患者的营养支持应尽量争取在血液动力学稳定后立即开始。

注重维持机体水、电解质平衡对于部分伴有血液动力学不稳定，以及伴有严重肝肾功能障碍，严重高血糖，电解质和酸碱紊乱等情况的危重患者，重点应放在维持水，电解质平衡。

肠内营养在患者肠功能状态允许且进食又不影响疾病治疗时，肠内营养当属首选。

合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障，不同疾病状态、时间以及不同个体，其能量需求亦是不同的，应激早期合并有全身炎性反应的急重症患者，能量供给在20—25kcal/（kg·日），是所谓的“允许性”低热量喂养；在应激与代谢状态稳定后，能量供给需增加至30—35kcal/（kg·日）；创伤患者的热量可适当增加；大手术后能量消耗为基础能量需要的1.25—1.46倍。

控制应激性高血糖可以改善重症患者的预后。

增强免疫肠外与肠内营养液中注意添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养液，可改善重症患者的营养支持。营养支持途径和方式

途径①肠内营养支持，通过胃养管经胃肠道途径补充营养物质，该途径有助于维护消化道的屏障功能和免疫功能，感染并发症少，适用在有部分或完全肠道功能的患者；②肠外营养支持通过外周或中心静脉途径提供营养物质，该途径适用于病情危重不能正常进食或胃肠功能紊乱的患者。

方式随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由肠外营养支持为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃、鼻空肠导管或胃、肠造口途径为主的肠内营养支持；经胃肠途径供给营养是重症患者首先考虑的营养支持途径。

营养支持物质

大营养素包括葡萄糖、脂肪和蛋白质。

葡萄糖是最主要的能源物质，葡萄糖的补充量变化较大，一般占总热量30%～70%，即2～5g/（kg·日）。1g葡萄糖产生3.4kcal热量。

脂肪一般占总热量15%～30%，即1～1.5g/（kg·日），适当加入ω-6-多不饱和脂肪酸以防止必需脂肪酸的缺乏。1g脂肪酸产生9keal热量。

蛋白质蛋白质的摄入一般占总热量的15%～20%，即1.2～1.5g/（kg·日），如尿素氮及血氨持续升高，应减少蛋白质摄入。1g蛋白质产生4kcal热量。

小营养素包括维生素、矿物质和微量元素。维生素的补充应全面、足量，以保障患者生理功能的需要。适当补充钾、镁、锌和磷，可维持电解质平衡和稳定。近年来，开始关注严重感染与微量元素（铁、锌、铜、硒等）之间的关系，包括微量元素在感染过程中变化规律及对免疫功能的影响，提示微量元素在危重病营养支持中不容忽视。

特殊营养物质 近期研究显示，一些具有免疫、代谢调节功能的特殊营养物质可能在重病营养支持中发挥重要作用。

谷氨酰胺在营养液中加入谷氨酰胺可逆转分解代谢导致的不良作用，降低骨骼肌的氨基酸流出，防止肠黏膜萎缩和菌群移位，增强患者的免疫功能。营养支持时可摄入0.5g/（kg·日）。

支链氨基酸营养支持中给予0，5—1.2g/（kg·日）的支链氨基酸，可增加蛋白质合成，减少尿素氮生成。

生长激素应用于营养支持中，可发挥一系列的代谢效应，包括增加脂肪的氧化和蛋白质合成，并能改善机体的免疫反应。

精氨酸是一种半必需氨基酸，给予治疗剂量是有明显的免疫调节作用。

其他鱼肝油具有免疫调节作用；核酸可促进小肠滤泡细胞和淋巴细胞增殖以及细胞DAN和RNA合成。两者与精氨酸联合使用，可改善由严重创伤、感染等造成的免疫抑制。营养支持开始的时间

营养支持开始的时间取决于对患者营养状态的评估。一般来说，对于摄入不足，营养状态低下的患者（体重丢失>15%～20%），应该在早期即给营养支持。

遭受严重创伤的患者，全身炎性反应和低下的代谢反应常伴随着合成能力的障碍，面临脏器衰竭的危险；中等创伤的患者，在停止进食10～14天后，即使营养状态良好，也可能出现机体对抗感染和创伤修复能力的下降；因此，对有营养不良的患者应该尽早给予支持。

反映全身性炎性反应的经典指标包括低白蛋白血症，白细胞增高或减少，发热及血液动力学不稳定。在营养状不良合并全身性炎性反应时，应该在未进食阶段不超过5—7天内开始营养支持；对于营养状态良好的患者，因为轻到中度的全身性炎性反应而不能进食，营养支持可以在发病后第5天开始；如能进食，在10天后可以开始进食营养物质，在这种情况下，患者完全可以承受短时间内的摄取不足，而不发生器官功能的衰退。

对于心跳呼吸骤停的患者，无论发病前的营养状态如何，早期的营养支持应该在抢救复苏成功或基本代谢指数（如血糖）测定明确后就开始。

肠外营养液的配制

根据病情，确定当天拟补的总热量，总氮量及总入水量。

根据总热量、参考总入水量，确定选用葡萄糖的浓度及用量；通常均加用10%—20%脂肪乳剂，糖脂比为1—2：1。

选用合适的氨基酸，根据总氮量不同，确定其用量（各种氨基酸的含氮量不同，需参阅产品说明）。

举例说明：60kg体重中度应激者，需供总热量为1800keal，总氮量为12g，总液体量为3000ml。具体配方：25%葡萄糖500ml，20%脂肪乳剂500ml，10%葡萄糖500ml，5%葡萄糖盐水500ml，7%氨基酸1000ml，8.23%氨基酸250ml。加以氯化钾50—60ml（视血钾水平调节），25%硫酸镁6m1，10%葡萄糖酸钙10ml及水溶性维生素1支。

肠道内营养配方

肠内型营养配方可分为完全型和不完全型配方，目前商品型肠内营养剂属于完全型配方，有国产和进口两科-，选择肠内营养配方和给以途径依赖患者的状况和医生的经验，应根据病情和营养需要选择合理的营养配方。