类风湿关节炎的早期规范诊疗

类风湿关节炎（RA）是一种系统性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯关节，由于滑膜炎症导致关节骨质破坏和残疾。类风湿关节炎也可以累及关节外器官，如肺、心血管、神经系统等。类风湿关节炎在我国的患病率约为0.36%，主要影响中年妇女，平均发病年龄为55岁，1/3在60岁后发病，目前最高发病年龄>80岁。由于类风湿关节炎具有慢性、进行性、侵蚀性的特点，如果患者得不到及时恰当的治疗，就会因为骨质破坏而导致关节畸形和劳动力丧失，因此，早期诊断和早期治疗对类风湿关节炎至关重要。

[临床表现]

多关节受累的胀、痛晨僵及畸形

类风湿关节炎起病隐匿，早期可表现为乏力、游走性关节疼痛等非特异性症状。典型类风湿关节炎为对称性多关节肿胀和疼痛，最常累及腕、掌指关节、近端指间关节等小关节，也可累及膝、肘、肩、踝关节等中大关节。晨僵是RA的常见症状，见于95%以上的类风湿关节炎患者中，晨僵持续时间和患者的关节炎症程度呈正比，活动期类风湿关节炎患者的晨僵时间通常>1个小时。

类风湿关节炎可以导致关节畸形，尤其多见于未接受过正规治疗的类风湿关节炎患者或者慢性长病程类风湿关节炎患者中。腕部屈伸受限、肘关节屈曲强直、掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜以及“天鹅颈”、“纽扣花样”表现都是类风湿关节炎常见的关节畸形。

类风湿关节炎还可能出现关节外症状，皮肤、肺、心、眼、神经等器官和系统均可累及。关节外并发症的出现是类风湿关节炎病情活动的提示，也是类风湿关节炎预后不良的重要因素。

老年类风湿关节炎的临床特点类风湿关节炎主要影响中年妇女，平均发病年龄为55岁，1/3在60岁后发病，因此对于老年人群的一些临床特点还应特别注意。与年轻起病的类风湿关节炎比较，老年起病的类风湿关节炎主要有以下特点：①女，男比例由年轻类风湿关节炎的3：1下降至老年类风湿关节炎的1：1；②急性起病更多见；③大关节、向心性关节，尤其是肩关节受累增多；④全身症状较明显，如乏力、消瘦、发热等；⑤类风湿因子（RF）阳性率相对偏低；⑥较少出现皮下结节；⑦出现严重关节破坏、功能损伤较多。某些老年人常表现为僵硬、肌痛以及双手腕和双臂弥漫性肿胀。对于老年发病症状不典型的类风湿关节炎还要注意与风湿性多肌痛、缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征、晶体相关性关节炎、骨关节炎、肿瘤等疾病相鉴别。

[辅助检查]

有助于早期诊断

实验室检查方面，活动期类风湿关节炎患者可以有不同程度的贫血，血沉和C反应蛋白等急性期反应物升高。RF和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性，尤其是高滴度阳性对类风湿关节炎诊断非常重要。与RF相比，ACPA阳性对类风湿关节炎诊断的特异性更高。

影像学检查对类风湿关节炎诊断、关节病变分期、病情演变的监测均很重要。x线对类风湿关节炎病变的检测不敏感，由于放射性暴露的原因CT应用很少。MRI可以显示滑膜炎症、骨髓水肿、骨侵蚀等多种病变，近年来在类风湿关节炎的应用日渐广泛。

另外，超声技术由于无放射性、费用低、简便、短期内可重复性好等优点，在类风湿关节炎诊断中的应用也越来越多。超声能清楚显示关节软骨、滑膜、韧带、肌腱、关节腔积液等多种组织的炎性病变，在类风湿关节炎的早期诊断、随访评价和指导治疗中均起到了越来越重要的作用。

[类风湿关节炎评分]

评分标准有助于确诊

当患者出现关节肿胀疼痛，尤其是对称性多个小关节受累时，应该高度警惕类风湿关节炎的可能性。应该对患者进行血急性期反应物和自身抗体的检测。ACPMRF阳性，或者血沉/c反应蛋白增高支持类风湿关节炎的诊断。

当患者至少有一个关节明确肿胀，并且用其他疾病不能更好地解释，同时x线没有典型的类风湿关节炎骨侵蚀改变时，可依据以下2010年美国风湿病协会和欧洲抗风湿联盟制定的类风湿关节炎评分标准帮助诊断，当总分≥16分时可诊断为类风湿关节炎。其中，大关节指的是肩、肘、髋、膝和踝关节，小关节指的是掌指关节、近端指间关节、2—5跖趾关节、拇指指问关节和腕关节。具体评分标准如表1。

[治疗]

及时应用抗风湿药药物，坚持目标治疗

类风湿关节炎治疗的主要目的是减轻关节肿痛、延缓骨质破坏和预防残疾的发生。长期大量的临床观察已经表明：早期治疗和目标治疗是类风湿关节炎成功治疗的关键，患者类风湿关节炎诊断一旦确定，就应该即刻起改善病情抗风湿药（DMARDs）的治疗，并且在类风湿关节炎的整个治疗过程中始终以临床缓解或低疾病活动度作为目标。

DMARDs是治疗类风湿关节炎的最主要药物，包括传统DMARDs以及生物制剂DMARDs。这类药物不仅可以控制炎症，改善患者的关节肿胀疼痛，还可以阻止关节骨质破坏及关节功能的下降。甲氨蝶呤和来氟米特是治疗类风湿关节炎的首选药物，DMARDs可以单独使用，也可以联合使用，柳氮磺吡啶和羟氯喹也是联合治疗方案中的常用药物。

DMARDs药物的主要不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等，在用药期间需要密切监测。

生物制剂DMARDs近10余年，生物制剂DMARDs在临床的广泛使用给类风湿关节炎患者带来了更多的治疗选择和希望，尤其是那些早期活动性类风湿关节炎患者或者经过传统DMARDs治疗效果不佳的类风湿关节炎患者。而当患者的病情达到持续缓解或低疾病活动度后，就可以考虑生物制剂减量或停药，以传统DMARDs长期维持治疗。

目前，最常使用的生物制剂DMARDs是肿瘤坏死因子抑制剂。除了注射部位反应外，增加感染，尤其是结核感染的风险是肿瘤坏死因子抑制剂的主要不良反应，因此，在用药前必须进行潜在结核感染的筛查，如胸片、结核菌素皮试等，用药期间也需要密切监测。

非甾体类抗炎药可以减轻关节肿胀和疼痛，但是不能控制病情进展，因此不是治疗类风湿关节炎的最主要药物，可以与DMARDs联合短期使用。用药期间需警惕可能出现的胃肠道不良反应，必要时加用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。

糖皮质激素可以改善患者的关节肿胀和疼痛，长期应用也可以减缓关节破坏的发生，但由于可能增加感染、骨质疏松、股骨头坏死、糖尿病、高血压等的风险，因此，在类风湿关节炎治疗中很少大剂量使用。小剂量糖皮质激素最常用于“桥接治疗”，即糖皮质激素与传统DMARDs联合治疗，利用激素能够快速改善症状的特点，等待DMARDs起效后可以根据病情逐渐减少激素的用量；其次，关节腔内注射糖皮质激素也常用于治疗肿痛明显的关节炎。

注：所测量的国际单位值低于正常值上限3倍的阳性定义为低滴度阳性，高于正常值上限3倍的阳性为高滴度阳性。