老年人自发性膀胱破裂1例

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关键词自发性膀胱破裂

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.140

病历资料

患者,男,84岁,因突然小便不能排出2小时,于2009年11月30日入院。

查体:T 36.5℃,BP 110/70mmHg。一般情况良好。心肺阴性。腹部膨隆、腹肌略紧张,有不程度触、压痛,耻骨上膀胱区隆起、压痛、叩浊音。四肢无水肿。既往有前列腺增生肥大病史3年,近期因排尿困难多次导尿;2年前因脑梗死遗留左侧肢体偏瘫,余未见明显异常。

B超检查:膀胱充盈尿量约260ml,膀胱右侧壁肿瘤,前列腺肥大。导出尿液250ml,并留置尿管。次日血生化全项检查:尿素氮16.76mmol/L,肌酐221.7μmol/L,其余均正常。

拟诊:①脑梗死后遗症、②尿潴留、③前列腺增生、④肾功能衰竭、⑤膀胱肿瘤?

入院后每天尿袋尿量波动在1000～1500ml。于12月5日常规腹部B超检查:肝胆脾胰肾及腹腔均未见异常。当天下午6:00患者自行拔除,尿液不能排出。

12月6日查体:腹部膨隆、腹肌紧张,有压痛和反跳痛,叩诊呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱。再次导尿因导尿管于后尿道处多次受阻,拟行膀胱造瘘术,但B超提示膀胱充盈差、增殖性膀胱炎、腹水形成,动态B超检查腹水量进行性增加,膀胱始终充盈不良,遂放弃膀胱造瘘术。同时查血常规:RBC 10.5×10.9/L、中性粒细胞87.5%、淋巴细胞9.5%,血糖5.62mmol/L,血尿素氮30.49mmol/L、肌酐682.8umol/L,蛋白系列正常;腹腔穿刺腹水尿素氮680mmol/L、肌酐2769.0umol/L、蛋白定性阴性、WBC 210个/mm3、中性粒细胞48%、淋巴细胞52%、比重1.010,RBC 168个/mm3。

考虑膀胱自发性破裂、尿性腹水、尿性腹膜炎。家属拒绝剖腹探查,遂行腹腔置管冲洗引流术,间断引出淡黄色清亮液体2500ml,次日后引流出淡黄色混浊液体1000～300ml/日,引流液同时静脉肾盂造影15小时后膀胱显影示膀胱右侧壁占位,破口未显影,肠梗阻。

最后因病程长、感染重、膀胱病变严重而导致并发泛发性腹膜炎、败血症、电解质紊乱、全身衰竭,于入院24天后死亡。

讨论

自发性膀胱破裂是指非外伤性和医源性损伤的膀胱破裂,临床上比较少见,大多数是由于患者全身或膀胱本身病变所致,具有发病急、病情变化复杂的特点,易被误诊为其他急腹症。其主要病因为:①膀胱本身病变,如长期慢性炎症、肿瘤、膀胱憩室等,膀胱壁炎症变薄、坏死而破裂穿孔;②膀胱出口以下部位梗阻,长期引起膀胱过度膨胀,如前列腺良性增生、恶性肿瘤、尿道狭窄等;③支配膀胱的神经受损,如骶椎裂、腰骶部神经根炎、脑血管病后遗症等引起的神经源性膀胱破裂;④醉酒是自发性膀胱破裂的常见诱因之一,饮酒因酒精的利尿作用,膀胱内尿液聚增;醉酒后大脑皮质神经中枢受抑制,尿意感觉迟钝,并间接抑制了脊髓排尿中枢,加重了尿潴留,当变动、呕吐等腹肌用力过急时,使膀胱内压力增高,造成膀胱破裂。

本例为84岁老年人,既往又有脑梗死后遗症、膀胱肿瘤、前列腺增生病史,此次因尿潴留住院。前列腺增生致尿路梗阻,引起膀胱壁改变,出现感染及尿潴留,常于膀胱薄弱处发生破裂[1]。脑梗死后遗症引起膀胱失去收缩功能,膀胱膨胀、变薄。膀胱肿瘤多为恶性,其生长可浸润膀胱壁乃至全层,肿瘤坏死将导致膀胱穿孔,因膀胱肿瘤往往合并感染及肿瘤组织脱落、血凝块的堵塞,更易造成穿孔[2]。在腹压增加、掌压法协助排尿时均可造成膀胱破裂。自发性膀胱破裂分为腹膜内型和腹膜外型两类,以腹膜内型多见,破裂部位常位于膀胱顶部和前壁,无基础病变的膀胱破裂均为腹膜内型及顶部破裂。

老年人反应能力差,对疼痛不敏感,自发性膀胱破裂早期没有膀胱破裂所特有的临床症状。诊断上应注意:①腹痛较轻微或不明显,有时仅以恶心、呕吐、排尿因难、尿少或无尿为主;②腹膜刺激症状可能不明显,但腹部移动性浊音阳性,腹穿为淡黄色或淡红色液体。无法解释的腹水应该考虑膀胱破裂的可能;③腹水尿素氮、肌酐异常高于血尿素氮、肌酐时,应该考虑膀胱破裂。④尿性腹水在腹膜腔内重吸收,引起血尿素氮、肌酐异常增高,造成假性肾功能衰竭。⑤B超可显示膀胱充盈不良、前列腺增大、腹水等,由于其费用低、无损伤,为首选检查方式[3];腹平片可以发现肾区钙化、骶椎裂,静脉肾盂造影膀胱有时可以显影肿瘤或破口等;膀胱造影是诊断自发性膀胱破裂最敏感的检查手段,可显示膀胱形态、裂口大小、部位,其准确率达100%[4];膀胱注入照影剂后行CT扫描对诊断意义。本例无法插尿管,限制了无菌导尿试验、膀胱灌注试验、膀胱造影、膀胱镜、CT膀胱造影扫描检查的应用,依据腹水的突然形成且急剧增加、腹腔穿刺腹水尿素氮、肌酐异常高于血尿素氮、肌酐及后期血尿素氮、肌酐异常增高得到早期诊断,证明病史、体征及实验室检查在诊断中显得更为重要,文献报道自发性膀胱破裂的病死率很高,达25%～47%[5],临床上应予以重视。

参考文献

1Basu A,Mojahid I,Williamson EPM.Spontaneous bladder rupture resulting from giant vesical calculus.Br J Urol,1994,74:385-386.

2李泽良,宫大鑫,等.老年人自发性膀胱破裂28例报告.中华全科医师杂志2004,1(3):29-31.

3李泽良,,等.自发性膀胱破裂(附39例报告.中华泌尿外科杂志,2000,11(21):670-672.

4Kibel AS,Staskin DR,Grigoriev VE.Intraperitoneal bladder rupture after normal vaginal delivery.J Urol,1995,153:725-727.

5Atalay AC,Karaman MI.Spontaneous rupture of a bladder with invasive bladder carcinoma.Int Urol Nephrol,1999,30:723-724.