成人骨性II类错牙合畸形患者的正畸正颌联合治疗进展

[摘要]骨性II类错牙合畸形表现为下颌骨相对于上颌骨处于后缩位置或上颌骨相对于下颌骨处于前突位置，ANB角大于5°。患者前牙深覆牙合、深覆盖，自然状态下双唇不能闭合，开唇露齿，露龈笑，可同时伴有下唇和颏部后缩，严重者出现上气道的狭窄，对患者的外观容貌和心理健康造成不利影响。对于严重成人骨性II类错牙合畸形，只能通过正畸正颌联合治疗才能达到理想的矫治目标，获得良好的颌骨间协调的关系，明显改善患者面部软组织侧貌。本文就成人骨性II类错牙合畸形的正畸正颌联合治疗做一综述。

[关键词]骨性II类；错牙合畸形；正畸；正颌；手术

[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）17-0073-04

Abstract： Skeletal class II malocclusion showed mandibular retrusion or maxillary prognathism in relative position，the ANB angle is higer than 5 degrees.Patients had anterior deep overbite、overjet，and gummy smile.Lips couldn't be closed at the natural state，often accompanied by the retrusion of the lower lip and the chin.Severe cases might have upper airway obstruction.These could cause adverse effect on the patients with the appearance of the face and mental health.For serious adults with skeletal class II malocclusion，only through the orthodontic treatment combined with Orthognathic treatment can obtain the good relationship，significantly improve patients'profile.In this paper，these treatments are made up to a summary.

Key words：skeletal class II；malocclusion；orthodontics；orthognathics；surgery

骨性Ⅱ类错牙合畸形表现为下颌骨相对于上颌骨处于后缩位置或上颌骨相对于下颌骨处于前突位置，ANB角大于5°[1]，是正颌手术最常见的适应证之一。患者前牙深覆牙合、深覆盖，自然状态下双唇不能闭合，开唇露齿，露龈笑，可同时伴有下唇和颏部后缩，严重者出现上气道的狭窄[2]，对患者的外观容貌和心理健康造成不利影响。

骨性Ⅱ类错牙合畸形的治疗方法有：①早期功能矫治；②正畸掩饰性治疗；③正畸正颌联合治疗。青少年骨性Ⅱ类患者由于存在一定的生长潜力，利用功能矫治器可以在一定程度上达到抑制上颌骨生长，促进下颌骨生长的效果[3-4]；对于轻中度成人骨性Ⅱ类错牙合畸形，可以通过牙齿的移动达到良好的前牙覆牙合覆盖关系和磨牙关系，侧貌改善不佳，即正畸掩饰性治疗；对于严重成人骨性Ⅱ类错牙合畸形，只能通过正畸正颌联合治疗才能达到理想的矫治目标，获得良好的颌骨间协调的关系，明显改善患者面部软组织侧貌。

1 骨性Ⅱ类错牙合畸形分类

①上颌前突型：SNA明显大于正常值（82.8°±4.0°），SNB基本正常（80.1°±3.9°），ANB大于5°，临床表现为凸面型，上唇相对正常较短，鼻唇角过锐，双唇闭合不全；②下颌后缩型：SNA基本正常，SNB明显小于正常值，ANB大于5°，临床上多以此型为主。侧面观软组织面型呈下颌后缩型，鼻唇角基本正常，下颌前伸后面型可以变得较为协调；③上颌前突并下颌后缩型：SNA和ANB明显大于正常值，SNB明显小于正常值。同时具有上颌前突和下颌后缩的临床特点。

2 正颌手术指征

目前，国内外对于骨性Ⅱ类错牙合畸形患者尚没有统一的手术指征。面型角和ANB角常用来作为衡量患者是否适合正颌手术的两个重要指标：①面型角：额点与鼻下点连线和鼻下点与软组织颏前点连线的后交角，代表软组织的面型突度；②ANB角：上齿槽座点、鼻根点、下齿槽座点所形成的夹角，代表上下颌基骨相互间的位置关系。Shelley认为Ⅱ类患者ANB角6°是下颌前徙手术能否取得一个理想面型的阈值。Tsang等[5]认为当面型角小于160°和ANB角大于6°时可选择下颌前徙手术以改善侧貌。Arnett 和Bergman[6]推荐面型角150°作为Ⅱ类患者手术与否的阈值。其他相关指标：鼻唇角，开唇露齿程度，前牙覆牙合覆盖程度，牙合平面角，颌凸角等显著高于正常值，也应考虑首选正颌手术。

3 术前矫正

骨性Ⅱ类错牙合畸形患者不仅存在颌骨大小形态位置的异常，常常伴有牙齿排列不齐和咬合关系紊乱，这就需要患者在接受正颌手术之前利用正畸手段将牙齿排列整齐，以利于正颌外科医生在术中依据咬合关系来指导正常颌骨关系的建立。术前正畸的主要治疗内容包括：排齐牙列、牙齿去代偿、整平SPEE曲线、去除咬合干扰等。

3.1 排齐整平牙列

牙列拥挤可伴随于任何错牙合畸形，轻度牙弓拥挤的患者一般不需要拔牙，中重度牙弓拥挤的患者往往需要减数治疗以提供牙齿排齐的空间。Fidler[7]认为，对于下颌骨较小的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者，如不伴有开牙合倾向，下颌切牙将持续生长至其接触上颌，Spee曲线随之加深，故在治疗初期阶段应予以纠正。

3.2 牙齿去代偿

骨性Ⅱ类患者由于颌骨间关系不调，自身存在代偿因素，牙齿常出现代偿性倾斜，一般表现为上前牙舌倾、下前牙唇倾或二者皆有之[8]。Anwar[9]的研究结果显示，成人骨性Ⅱ类低角患者较高角患者下切牙更加唇倾，下切牙的唇倾度随下颌平面角的增大而减小。此类患者的牙齿代偿不仅出现在前牙段，还出现在后牙段，不仅表现在唇（颊）/舌（腭）向倾斜度上，还表现在近远中向的倾斜度上。刘颖[10]的研究发现，此类患者上颌牙弓后段牙体长轴代偿性腭向倾斜和远中倾斜，下颌牙弓后段代偿性颊侧倾斜。术前正畸治疗的一个重要目的就是消除这些代偿因素，使牙齿以正常的倾斜角度位于基骨内。

3.3 协调上下牙弓间宽度

骨性Ⅱ类患者不仅存在明显异常的颌间矢状向不调，往往存在后牙段宽度不调，主要表现为牙弓狭窄。Staley等[11]研究认为安氏Ⅱ类1分类的牙弓宽度要比正常牙合者窄。Buschang等[12]研究发现最长最窄的牙弓是安氏Ⅱ类1分类女性患者的牙弓。正畸医生应在手术前扩展牙弓宽度，如存在明显的骨性宽度发育不足，可考虑牵张成骨技术，以避免正畸出现牙齿的颊向过度倾斜。

3.4 去除咬合干扰

术前正畸基本结束之前，需要模型外科模拟手术效果，此时经常会发现有很多咬合干扰存在。为消除咬合干扰对正颌手术的影响，需要正畸治疗对牙齿位置进行精细调整，必要时对个别牙齿进行调牙合磨改，为正颌手术创造良好的条件。

4 正颌手术术式

4.1 上颌前部截骨术（anterior maxillary segmental osteotomy，AMSO）

此种术式可同时解决上颌骨矢状方向过长及垂直向不协调的问题，在后退上颌前部骨块的同时，还能逆时针旋转打开咬合，改善深覆牙合、唇闭合不全及微笑露龈等骨性畸形问题，故在功能及美观两方面均可得到较满意的疗效[13-16]。Ahmed[17]认为，单纯ASMO的临床适应证为单纯上颌前突，下颌基本正常，上前牙唇倾较大，下前牙唇倾角度正常。

4.2 Lefort I型截骨术（Lefort I osteotomy）

用于矫治上颌骨前后向发育过度的患者，可根据治疗需要上抬上颌骨，改善其垂直向发育异常，如所需后退量过大，也可同期行上颌前份截骨术后退上颌前份骨块[18-19]。Watanabe[20]的研究结果显示，对于伴有严重上颌骨发育过度的患者可考虑行LefortⅡ型截骨术。

4.3 下颌前徙术（Mandibular advancement）

适应于单纯下颌骨后缩的Ⅱ类患者。当下颌手术下颌前移量小于8mm时，首选下颌双侧升支劈开术，但对于需要大幅度前徙下颌同时需要延长下颌支的患者，可考虑采用双侧下颌升支区倒L形骨切开术加间隙内植骨术。下颌骨位置前移后，相应的上气道也会变得通畅，减少了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发生。Kim[21]研究了17例接受下颌前徙术的女性患者3个层面的上气道宽度，发现大部分上气道的宽度比治疗前有所增加。

4.4 下颌牵张成骨（Distraction osteogenesis，DO）

对于骨性Ⅱ类患者，一般骨切开的部位在磨牙后区的下颌体，牵引器长轴平行于牙合平面，即下颌水平骨牵张，主要用于延长下颌骨体部。Gerbino等 [22]利用此种技术对4例下颌发育不足的成年患者进行正畸正颌联合治疗，治疗效果明显。部分学者通过改变切口位置，牵引装置的形态和方向来获得更好的治疗效果及远期稳定性，降低其副作用，刘春丽[23]通过研究发现，牵引装置平行于矢状轴放置时，其所受侧向力明显小于对照组，即平行于下颌骨体放置组。

4.5 颏成型术（Genioplasty）

如骨性Ⅱ类错牙合畸形患者合并有颏部发育不足，可同期行下颌颏成形术，辅助改善患者颌骨间不协调。Seifeldin等[24]的研究结果显示，此类患者术后多能取得良好的面部比例协调效果。卢建建等[25]应用颏部双阶梯水平截骨前移术治疗严重小颏畸形，可明显改善颏部形态，协调面部轮廓比例关系，效果显著。

5 计算机辅助设计在正颌手术中的应用

Hemelen等[26]利用三维模拟技术对治疗效果进行预测，并与实际治疗前后的软组织变化作对比，来验证模拟软件的精确性，预测结果均较准确。但由于研究对象的种族、实验条件及相关标准等不太一致，临床应用上受到一定限制。任战平等[27]提出了一种正颌外科手术数字化定位方法，他首先根据计算机模拟结果设计制作出SSRO骨表面划线和定位模板，骨表面定位板可以较为精确地对各骨段间定位，在三维方向贴合良好，此种方法提高了术后骨段间的精确性。计算机辅助技术在正颌手术设计及指导手术方面拥有良好的前景。

6 术后矫正

一般认为，如果采用截骨块坚固内固定技术，术后4～5周即可进行正畸治疗，如果同时采用颌间固定，则应在术后6～8周开始正畸治疗。正颌手术结束后，虽然上下颌骨间关系得到了明显改善，但由于截骨块或手术后余留间隙的存在，往往需要正畸医生对牙列进行进一步的排齐和整平，并关闭剩余的拔牙间隙，最终建立良好的咬合关系，以利于患者的美观、功能和稳定。段银钟[28]选择18例正颌术后患者，依据分类分别行3种不同的牵引模式进行咬合调整，结果均达到了预期的治疗效果，无1例复发，上下牙列咬合良好。

7 疗效稳定性

据国内外文献报道，正颌手术均存在一定程度的复发[29]。Joss等[30]回顾了大量关于正颌术后复发的文献，发现正颌术后1年颌骨复发移动小，通常发生在术后最初3个月或6个月。影响正颌手术稳定性的因素主要有：骨块之间固定不稳固或固定时间过短，正畸治疗不理想致咬合关系不稳定，正颌手术中髁突没有在功能位，神经肌肉因素等。为维持稳定的治疗效果，必须采取一定的措施[31]，如：骨块之间采用坚强内固定，延长骨块间和颌间固定的时间，正畸治疗要达到良好而稳定的咬合关系，术中将髁突定位于功能位，适量的过矫正等。

综上所述，成人骨性Ⅱ类错牙合畸形的治疗需要正畸科医生和正颌外科医生根据患者自身牙列情况、颌骨情况及面部软组织侧貌等进行会诊，综合各方面因素为患者制定个体化治疗方案，以保证理想的治疗效果。

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[收稿日期]2015-06-23 [修回日期]2015-08-24