CRRT成人危重患者抗生素剂量调整进展
时间：2022-09-16 05:47:13
抗生素在接受肾脏替代治疗危重患者体内药代动力学十分复杂[1]，近年国外研究对CRRT成人危重患者抗生素药物剂量调整的推荐[2]见表1。
表1、常用抗生素在接受CRRT成人危重患者的剂量调整
注：均为静脉给药剂量，除非另有说明。这些推荐均假定超滤速率为1L/h且无残余肾功能。a 推荐负荷剂量为万古霉素15-20mg/kg，左氧氟沙星为500mg。
碳青霉烯类 亚胺培南与西司他丁在肾功能正常的患者具有相似的药动学特点，但两种药物均可在肾功能不全者体内蓄积，西司他丁蓄积水平相对高。为保持CRRT期间亚胺培南谷浓度约2mg/L，推荐给药剂量250mg q6h或500mg q8h。更高的给药剂量（500mg q6h）可能适用于亚胺培南相对耐药者（MIC≥4mg/L）。
美罗培南对大多数敏感菌的MIC低于4mg/L，许多研究对美罗培南治疗CRRT患者的药动学进行了分析，不管采用何种CRRT模式，美罗培南1g q12h可在大多数患者达到约4mg/L的谷浓度。对较敏感的菌株，美罗培南500mg q12h亦可能有效。
β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 哌拉西林可被CRRT的任何模式清除。哌拉西林他唑巴坦2g/0.25g q6h的给药剂量预计可使大部分给药间期药物谷浓度高于多数敏感菌MIC。对接受CVVHD或CVVHDF的患者，应考虑加大药量至哌拉西林他唑巴坦3g/0.375g以治疗相对耐药的病原体感染，如铜绿假单胞杆菌。此外，对于长期接受哌拉西林他唑巴坦治疗的无残存肾功能的CVVH患者，是否存在他唑巴坦蓄积尚不明确。
头孢霉素类及氨曲南 以头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟及氨曲南为例，除头孢曲松外，这些β-内酰胺类经肾清除并可在肾功能障碍者体内蓄积，在CVVHD或CVVHDF中清除相当于30-50mL/min的肌酐清除水平，而在CVVH中较低。如果是为维持危重病患者全部给药间期药物有效治疗浓度，常规剂量即可，无需进行剂量调整。头孢吡肟1g q12h适于大多数CVVH患者，2g q12h适于CVVHD及CVVHDF患者。已证实头孢曲松在CVVH患者的清除率相当于肾功能正常患者的清除率，故无需对CRRT患者进行剂量调整。
万古霉素 万古霉素是中等分子量的抗生素，不易被普通透析清除，但可被CRRT有效清除。在肾功能不全者，推荐万古霉素15-20mg/kg负荷剂量。万古霉素在CVVH患者中的维持剂量从500mg q24h至1500 q48h不等。对于CVVHD或CVVHDF患者，推荐万古霉素维持剂量1-1.5g q24h。
利奈唑胺 肾衰竭患者不需调整剂量，利奈唑胺600mg q12h可使血清药物谷浓度高于4mg/L，即敏感葡萄球菌MIC上限。不论接受哪种CRRT的患者都不需调整利奈唑胺用量，但在这类患者中无活性的利奈唑胺代谢产物的性质及临床相关性尚不明确。
氟喹诺酮类
间歇性血液透析不能有效清除左氧氟沙星，因此血透后不需补充剂量。左氧氟沙星可经CVVH和CVVHDF清除，Malone等发现左氧氟沙星250mg q24h给药达到的Cmax/MIC及AUC24/MIC值与肾功能正常患者500mg q24h给药相当。对于CVVH、CVVHD及CVVHDF患者，给以500mg的负荷剂量后继以250mg q24h用药是合理的。在CRRT患者不需调整莫西沙星用量。
氟康唑 与伊曲康唑和伏立康唑不同，80%氟康唑以原形经肾清除。在肾功能不全患者氟康唑可被CVVHD及CVVHDF有效清除，清除能力相当于或更甚于肾功能正常患者。氟康唑800mg qd的剂量适用于超滤及透析液流速为2L/h的CVVHD或CVVHDF的危重患者，剂量400mg qd适于CVVH的患者。对于MIC≤8mg/L敏感菌株，氟康唑剂量可减至400mg qd（CVVHD及CVVHDF）或200mg qd（CVVH）。
结论
优化抗生素给药方案对改善危重患者预后及减少细菌耐药尤为重要，然而重症患者CRRT中药物清除程度受疾病、药物特性及CRRT模式等多因素影响，必须根据患者情况制定个体化给药方案。抗生素在CRRT危重患者中剂量调整仍需更多临床资料支持。
参考文献：
[1] Jason A.Roberts，Jeffrey Lipman.Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient[J].Crit Care Med 2009；37：840-847
[2] Robin L.Trotman，John C.Williamson，et al.Antibiotic dosing in critically illpatients receiving continuous renal replacement therapy[J].Clinical Practice 2005：41：1159-66 .
