心脏瓣膜置换术后规范化抗凝治疗护理干预现状

风湿性心脏病瓣膜病是我国常见的一种心脏病。我国每年约有20万例瓣膜病患者需置换瓣膜[1]人工心脏瓣膜置换术应用广泛，其优点为终生有效，无须二次置换，且能大量生产，价格相对低廉。但人工心脏瓣膜置换术后需终身口服抗凝药物治疗。据文献，75%的并发症与抗凝不规范导致的出血和血栓有关[2]。因此，抗凝治疗期间的监测护理、健康教育能减少抗凝治疗并发症的发生，提高患者自我防护能力及生存质量[3]。本文就人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗期间的护理干预现状进行分析总结如下。

1 规范化抗凝治疗的现状

1.1抗凝药物的选择 目前使用的早期抗凝药物主要有：①华法林（香豆素类）；②抗血小板药；③低分子肝素。单独使用抗血小板药物机械瓣的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的发生率也很高，是否联合使用抗血小板药物尚有争议。Cannegieter[4]等通过随访发现，香豆素类药物联合抗血小板药物性抗凝治疗并不能减少栓塞发生率，反而使出血的危险性增加。单独口服华法林抗凝作为机械瓣膜置换术后预防血栓形成已获得广泛的临床验证，是目前其他抗凝药物无法取代的。

1.2抗凝强度及时机的选择 临床上对于抗凝的强度却有着较大的争议。有些学者认为，早期开始的抗凝并自行监测能达到较好的效果。为确保华法林抗凝治疗的安全性和有效性，目前国内外公认的监测指标是国际标准化比值（INR）。华法林用量个体差异大，必须通过监测患者凝血功能来判断治疗达标与否[5]。据文献[6-7]，我国患者宜采用低强度的抗凝标准，在机体由低凝状态进入高凝状态前及时开始抗凝治疗 。

2 护理干预形式

抗凝治疗的健康教育是护理干预的基本形式。通过有计划、有组织和系统的健康教育可以提高患者对疾病及抗凝治疗重要性的认识，使其坚持抗凝治疗，从而防止更严重的并发症的发生，提高患者的生活质量[8]。常见的健康教育干预形式有：

2.1个体教育 个体教育是教育者与患者直接进行信息交换的过程，是健康教育最基本、最重要的方式之一。陈杨[9]研究表明采用一对一针对性向患者讲解心脏瓣膜病的病因、症状、手术治疗基本原理和必要性，让患者对其基本知识有一定的了解。讲解抗凝治疗的目的及意义、抗凝药物的基本机理、用法、时间、剂量、注意事项、遵医要求及监测PT值等干预后提高了患者对心脏瓣膜置换术后和抗凝知识认知度、提高了患者抗凝治疗依从性。陈湘[10]等研究表明把心脏瓣膜置换术后的相关知识如保健常识、抗凝药物知识和自我监测的方法等利用图文并茂的方法制成《抗凝保健手册》发放给患者，建立患者随访档案。住院期间医护人员指导阅读并讲解。出院后可以将《抗凝保健手册》带回家，随时翻阅达到巩固和强化的作用。从而可使患者正确遵医嘱服用抗凝药物，减少抗凝并发症发生率、提高自护能力及生存质量。骆艳[11]等研究的由抗凝教育小组在患者住院期间分时段向患者实施面对面讲解抗凝的相关知识，出院后患者复查时间等，由小组成员对其进行针对性指导，有助于提高心脏机械瓣膜置换术后接受抗凝药物治疗患者的服药依从性，提高疗效。郭灵霞[12]等以计划行为理论为框架调查心脏瓣膜置换患者术后抗凝行为的影响因素，并制定个体化干预措施能有效提高患者对抗凝知识的掌握，减少并发症的发生。

2.2大众传媒教育 大众传媒教育是患者获取知识的首选途径。护理人员主要通过视听教育手段，如报刊、广播、电视等形式进行干预。刘玉萍[13]等探讨了多媒体影像抗凝教育对218例心脏瓣膜置换术后患者治疗依从性影响，患者抗凝知识及自我管理能力明显提高，受试者对服用抗凝药物的认识和接受抗凝药物治疗的态度有明显改善。多媒体影像教育有一定的趣味性，可以提高患者学习热情，但没有针对性，不能做到个体化。

2.3系统教育 吴春妹[14]等对53例心脏瓣膜置换术后抗凝期间制定完整的干预方案，实施循证护理，在服用抗凝药物方面提高患者自我管理能力，减少并发症的发生，提高患者生活质量，也提高了护理人员的综合素质。罗玉华[15]等对346例心脏瓣膜置换术后抗凝的患者按临床护理路径进行抗凝教育，克服了对抗凝教育的盲从性。要求医护人员应有计划进行宣教，达到规范化、系统化的要求。同时患者受到的教育是循序渐进的过程，易于接受。护理临床路径的使用使医护人员和患者主动参与宣教，加强了护患沟通，改善护患关系，两者的抗凝宣教干预效果及患者满意度明显提高，值得推广。

3 护理干预内容

3.1药物干预 机械瓣膜置换术后需终身按时服用抗凝药物，而抗凝药物的副作用给患者带来一定的思想负担。王本毅[16]等调查发现，如何服用抗凝药物及监测PT是心脏瓣膜置换者100%的健康教育需求，说明抗凝药物的护理指导具有重要的临床意义。应用抗凝药物安全范围窄，应准确掌握抗凝强度。同时个体差异较大的因素，药物剂量需根据监测凝血酶原时间（PT）来调整，定时、准确的应用抗凝药物。慎用抗凝治疗的干扰药物，让患者了解增强抗凝作用的药物：如胺碘酮、广谱抗生素、阿司匹林、酒精等；降低抗凝作用的药物：如巴比妥类、利福平、安体舒通、维生素K、避孕药及激素类药物等。抗凝治疗中如需要使用以上药物应尽量改用替代药物，如果必须使用则根据PT值和INR比值调整抗凝药物用量[17]。

3.2饮食干预 华法林能竞争性地阻断维生素k与肝脏中某些蛋白的结合而抑制肝脏利用。维生素k1结合凝血酶原和凝血因子Ⅵ、Ⅺ[18]。应避免过多或长期食用富含维生素k的食物，如菠菜、菜花、胡萝卜、番茄、芹菜及动物内脏等，以免降低华法林的疗效。日常膳食中还应避免酗酒、饮食不宜太咸、不宜进食大量稀饭和汤类，以免加重心脏负担。

3.3婚育干预 服用抗凝药物期间对于未婚育的女性患者可以结婚，但婚后应避孕。华法林易通过胎盘屏障在孕期前3个月使用可引起"双香豆素胚胎病"，自然流产、死胎等[19]。但李涛等[20]进行对华法林对妊娠结局影响的Meta分析，指出心脏机械瓣膜置换术后患者整个孕期期间小剂量华法林抗凝治疗，生产前1～2w将华法林改为肝素是可行的方法。王淑范[21]等报道，11例一直服用华法林首次分娩的患者，未见婴儿畸形。也有文献报道[22]，国内外均未见有华法林致畸形的报道。因此，应根据个体情况与产科医生充分沟通，对每位患者进行评估后制定详细的个体化方案，以取得良好效果。

3.4依从性干预 由于部分患者对抗凝治疗的重视程度不够，缺乏抗凝药物干扰因素和并发症相关知识或家庭社会支持较差等众多因素的影响，目前心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性并不乐观。据报道[23]在长期接受华法林治疗的人群中只有约50%～60%患者的INR控制在正常范围，这与患者抗凝监测的依从性有很大关系。利用便携式凝血检测仪测定INR数值可提高患者监测依从性并降低出血、血栓的发生率。抗凝治疗依从性受性别、年龄、文化程度、病程长短等众多因素的综合影响。丁巧玲等[24-25]通过对心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性及心脏瓣膜置换术后出院患者抗凝依从性的调查研究发现：男性、文化程度较低、老年患者依从性较差；瓣膜置换术后患者的服药依从性最好，其次为随访依从性，最差是饮食依从性，以上均为影响抗凝治疗效果的危险因素。因此，临床护理工作中应根据依从性差的人员及依从性差的方面有针对性的干预，使其坚持正规抗凝治疗，从而防止并发症的发生，提高患者生活质量。

4 规范化抗凝护理干预研究的不足

国内关于规范化抗凝护理干预研究的文献相对较少，处于研究起步阶段，在取得一些成果的同时，尚存在一些方面的局限：①研究方法：整体而言，目前对于瓣膜置换术后抗凝干预处在知识灌输阶段。注重并发症的研究，对于患者舒适度及更高层次的生活质量、回归社会后的质量研究较少；干预小组的成员多由医生、护士、患者组成，少数家属参与；干预方法单一且缺乏统一标准。②研究工具：缺乏权威的评估量表，部分自制的问卷科学性不足，导致问卷的信、效度较低或未进行相关信、效度测量，对调查结果的可行度造成一定的影响。

因此，规范化抗凝护理干预应形式多样，但各种形式均应从患者的需求出发。利用社区资源、扩大干预团队的人员组成，可利用志愿者团队深入接近患者，做好延续性的护理干预，寻找抗凝治疗护理干预规范化、个体化预见性的措施。从而使患者提高生活质量、减轻家庭、社会负担，使患者真正回归家庭、回归社会这将是我们今后的重点研究方向。

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