胸外科开胸手术患者围手术期呼吸道护理体会

【摘 要】目的：探讨开胸手术患者围手术期呼吸道护理干预方法。方法： 对我科50例开胸手术患者呼吸道进行健康教育指导及心理护理，术前控制感染改善肺功能；术后加强病房环境管理、指导患者深呼吸有效咳嗽、行超声雾化吸入及电动辅助排痰、必要时药物镇痛。结果 ：50例患者通过严密的护理措施，均顺利渡过手术关，术后均恢复良好，未发生肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等肺部并发症。结论：加强患者呼吸道的管理在开胸手术的术前准备和术后护理中占有重要的地位，良好的呼吸道管理是避免发生肺部感染的重要环节。

【关键词】开胸手术；围手术期；呼吸道护理

胸部手术患者由于创伤大、手术时间长、术后活动受限、体力衰弱及惧怕疼痛等因素影响，使呼吸道分泌物积聚，易发生肺部炎症，致肺叶或全肺不张，肺部感染是胸外科术后最常见的并发症[1]。本文对我科2010年至2012年收治的50例胸外科开胸手术患者，均实施有效的呼吸道干预，取得满意的临床疗效。现将围术期呼吸道护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者50例，其中男27例，女23例；年龄40～79岁，平均年龄60.2岁。其中吸烟41例。手术方式：食管癌切除+胃食管主动脉弓上机械吻合术11例，食管癌切除+胃食管主动脉弓下机械吻合术6例，食管癌切除+颈部吻合术10例，右肺上叶切除9例，左肺上叶切除8例，全肺切除3例，其他3例；经实施围手术期呼吸道管理的50例患者，术后均恢复良好，未发生肺部感染、肺不张等并发症。

2 护理措施

2.1术前护理

2.1.1 知识宣教 据统计，吸烟病人术后PPC的发生率约为非吸烟者的4～6倍[2]。因此，患者入院后责任护士即指导有烟酒史的患者绝对戒烟、戒酒；向所有家属及患者讲解术后咳嗽、排痰和保持呼吸道通畅的重要意义，指导患者练习吹气球、吹瓶子、爬楼梯等以增加肺活量。

2.1.2 心理护理 患者情绪会直接影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力，对手术产生不利影响，因此术前向患者说明手术的目的及重要性，了解并针对患者的心理状态进行交流和沟通，给予热情耐心细致的关怀和帮助，消除病人害怕手术的紧张恐惧心理，列举成功病例，鼓励病人树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。

2.1.3 术前准备 加强健康宣教，注意口腔卫生，如有牙周感染或口腔疾病，及时治疗。有呼吸道感染者用抗生素全身用药或给雾化吸入，待感染彻底控制后方可施行手术；若属急症手术，则需应用抗生素并避免吸入麻醉。对食管癌和胃底贲门癌的患者，着重做好消化道准备。术前一天常规行皮肤准备，术前晚嘱患者沐浴更衣，肌注安定针以保证充足的睡眠。

2.1.4 咳嗽训练 咳嗽是清除呼吸道过多黏液的有效动作[3]。指导患者具体训练方法：①患者呈站位或半坐卧位，嘱患者深吸一口气，在呼气约2/3时咳嗽，反复进行多次。②爆发性咳嗽，先深吸气而后声门关闭，随之胸腹部骤然收缩.一声将气冲出，使痰液震动排出。

2.1.5 呼吸功能锻炼 术前1周进行，指导患者练习深呼吸，腹式呼吸2～4次/d，每次15～20min，提高通气量，减少氧耗量，从而改善呼吸困难，提高活动的耐力。病情许可进行爬楼梯锻炼，爬楼梯训练是一种有氧代谢运动，能够消耗体内脂肪，增加心肺功能，增加患者对手术的耐受力及应激能力。时间以患者能耐受为准，强度由小到大，要求能达到连续上下三层楼楼梯。

2.2 术后护理

2.2.1 病房环境 患者由术后复苏室转入病房后，统一先入住病房重症观察室，室内温度应保持在20℃～24℃，湿度50%～60%。注意保持病房内空气新鲜，每天开窗通风两次，每次半小时，紫外线每日消毒1次，严格控制陪护及探视人员，以免增加感染。

2.2.2 指导 开胸术后，患者麻醉未清醒时将患者置于平卧位，并将头偏向一侧，预防血压降低及呕吐物吸入造成窒息，待患者完全清醒，测血压达到平稳后，将病床头部抬高30°～45°位，患者坐位由于重力作用能使膈肌下降至正常位置，可以有利于患者呼吸及胸腔引流通畅[4]。术后第一天根据患者病情鼓励患者早期下床活动，协助患者床边站立。

2.2.3 呼吸道护理 开胸术后患者常常无法正常咳嗽，即使咳嗽了，也是无力，痰液在呼吸道容易引起呼吸道感染；堵塞支气管造成肺不张，导致肺通气和肺换气都明显异常，血流和肺氧流量比例失调，造成血氧饱和度下降[5]。责任护士每天鼓励患者深呼吸，术后常规给予氧气雾化吸入， 采用沐舒坦30mg 加入0.9%氯化钠注射液5ml中， 2～3次/d， 每次15min， 雾气不宜过大，以免发生烟雾窒息，雾化后行电动排痰两次，每次3～5分钟，指导患者有效咳嗽咳痰，使肺泡内或支气管内痰液进入气管，促使痰液的及时排出，使血氧饱和度维持在95%以上。根据病情指导患者作吹水泡吹气球等深呼吸运动，鼓励患者早期下床活动，以增加肺活量， 改善肺功能， 从而降低肺不张和肺部感染的发生率。

2.2.4 疼痛护理 镇痛在术后极为重要，因为切口疼痛导致患者术后不敢咳嗽，即使深呼吸也不愿做，导致了痰液在气管、支气管内滞留不易咳出，严重者导致肺部感染或肺不张[6]。术后使用数字评价量表（numerical rating scale， NRS）给患者实行疼痛评分，方法是将疼痛程度用0到10这11个数字表示，让患者根据自己的疼痛感受进行打分。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛。轻度疼痛进行心理安抚，转移患者注意力。中重度疼痛遵医嘱使用双氯酚酸钠一粒塞肛，或遵医嘱给予止痛针， 一般使用度冷丁50 mg或100 mg肌内注射。

2.2.5 严密观察患者病情变化，重视患者及家属主诉，注意观察患者的呼吸频率、幅度，是否呼吸困难，末稍发绀、低氧等情况，发现异常及时报告医师进行积极处理。

2.2.6 营养支持 开胸手术所致的应激，使机体分解代谢加重。营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加，生活质量下降，住院时间延长，治疗费用增加。因此可根据实际情况选择肠内和肠外营养。肠外营养：可选用外周静脉或中心静脉以及经外周静脉的中心静脉置管途径进行输注，将所需碳水化合物、氨基酸、脂肪、水、电解质、维生素、微量元素等成分按一定比例和浓度混合在3L袋内（全营养混合液），特殊病变和病态可选用特殊的制剂，如中一长链脂肪乳剂、支链氨基酸、谷氨酰胺等。肠内营养：可口服，食管癌手术病人需经鼻胃管、鼻肠管或经胃肠造口管实施管饲，注意观察患者管饲期间的生命体征、胃残余量、腹部情况、大小便情况等。

3 小结

开胸手术后患者的呼吸节律发生改变，容易发生呼吸变浅变快，造成血流和肺氧流量比例失调，血氧饱和度下降，加上气管插管的刺激，手术中对肺的压迫使分泌物进一步增多，若不及时有效的协助患者排痰， 不及时清除呼吸道分泌物， 则会导致呼吸道痰液淤积， 堵塞呼吸道， 造成肺部感染， 影响疾病的康复，所以， 在临床护理中要求护理人员要具备扎实的专业知识和高度的责任心， 努力学习规范化操作，加强手术后的病情观察及护理，做好术前及术后健康指导，对患者进行呼吸功能锻炼的指导，使患者掌握深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，术后能更好的配合治疗和护理，顺利度过围手术期关。

参考文献

[1]曹国秀.全麻开胸患者术后呼吸道管理.中原医刊，2003，30（6）：22.[2]周新，朱光. 老年外科病人呼吸道问题的围手术期处理[J].实用老年医学， 2000，14（1）：6-8.

[3]蒋玉琼，王红红.气管切开护理的新进展[J].护理研究，2006，20（11）：3009.

[4]孙燕，田洋.心胸外科病人各种管道的护理[J].家庭护士，2007，5（8）：33-34.

[5]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：90-92.

[6]禹芳.胸外科围手术期呼吸道护理体会[J].中国医药指南， 2010，11（8）：320.