城乡居民大病保险政策问答

【前言】城乡居民大病保险政策问答由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。答：《指导意见》没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病改贫，因病返贫。这里讲的大病，不是一个医学上病种的概念，而是一个费用概念。世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义为，一个家庭...

我国基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），将大病纳入全民医保，拓展延伸基本医保功能，是国家在三年医改阶段性成果基础上的又一重大惠民举措，这有利于从制度上筑牢、织密社会安全网，解决大病患者的特殊困难和后顾之忧。为了便于广大读者了解此政策，我们组织了这期问答。

——编者

问：大病保险和基本医保两者之间存在什么样的关系？

答：我国从实际出发，建立多层次医疗保障体系，基本医疗保险、大病保险都是其中的组成部分，但功能和作用各有侧重，运行方式不同。基本医疗保险是我国多层次医疗保障体系的主体层，向全体居民提供基本的医疗保障，具有覆盖人群广泛性和权利义务的对等性。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，具有连接基本医疗保险和商业保险的桥梁和纽带作用，是中国特色医疗保障制度体系的有机组成部分。城乡居民大病保险在医保基本的基础上，通过社会筹资的办法，集合全体城乡居民的力量，并借助商业保险机制，对部分患大病发生高额医疗费用的群众给予更高水平的保障，放大基本医保的保障效用。

问：大病是如何确定的？

答：《指导意见》没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病改贫，因病返贫。这里讲的大病，不是一个医学上病种的概念，而是一个费用概念。世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义为，一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费以后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病改贫，因病返贫。将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农牧民而言，大体相当于农牧民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农牧民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农牧区年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，就可能会发生因病改贫、因病返贫。就达到了大病标准，就是大病的保障范围。

问：大病保险所需资金从哪里来？

答：《指导意见》中明确提到“利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源”。大病保险的保障对象是参加城镇居民医保和新农合的人，所需资金从城镇居民医保基金和新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

问：大病保险的报销范围与基本医保的报销范围有区别吗？

答：报销范围是《指导意见》的一个亮点，也是一个创新和突破。从全国范围来看，城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例均达到了70%，但如果突破政策规定的范围，实际报销的比例有50%左右，城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围。因此，《指导意见》规定的大病报销范围不再局限政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。

问：大病保险具体能报多少？

答：大病保险的报销比例是，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的符合规定的医疗费用，再给予实际报销50%以上。比如一个参保的城镇居民，患大病共花了10万元，假定政策范围内费用为8万元，报销了约70%，共5.6万元，剩余4.4万元，超过了当年年人均可支配收入，因此，至少可以再报销50%，达到2.2万元左右。两次加起来共报销7.8万元，参保患者个人自付2.2万元，实际报销比例就可以达到78%。

问：商业保险机构在大病保险政策中承担了哪些作用？

答：大病保险有一个基本原则，就是政府主导，专业运作。大病保险不是一般的商业保险，实质是基本医疗保障制度的丰富与发展，是政府履职尽责，努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的实际体现。专业运作是通过政府购买大病保险的形式，由商业保险机构承办，充分发挥商业保险机构的专业优势。一是充分发挥商业保险机构的专业特点，能够进一步增强对医疗机构和医疗费用的制约，提升大病保险的效率；二是借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应。三是可以利用商业保险机构的网络优势，为各地群众异地就医结算服务提供便利；四是利用商业保险机构的市场化运作机制，进一步提高经营效率。