电针治疗神经病理性疼痛的系统评价

[摘要] 目的 系y评价电针对神经病理性疼痛的有效性和安全性。 方法 计算机检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、EMbase、PubMed和The Cochrane Library，查找电针治疗神经病理性疼痛的随机对照研究，治疗组采用电针或电针联合其他常规治疗，对照组采用常规治疗，检索时限从1996年10月～2016年10月。由两位研究者独自按照纳入和排除标准筛选文献并提取资料，然后采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行偏倚风险评估。采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。 结果 最终纳入17篇文献，共1107例受试者。Meta分析结果显示：在提高治疗总有效率方面，治疗组优于对照组[OR=3.77，95%CI（2.61，5.46），P

[关键词] 电针；神经病理性疼痛；Meta 分析；系统评价

[中图分类号] R245 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0116-05

Systematic review of electro-acupuncture in the treatment of neuropathic pain

ZHOU Jie CHEN Qin LIANG Yi

Department of Acupuncture， the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310005， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of electro-acupuncture on neuropathic pain. Methods Randomized controlled trials on electro-acupuncture in the treatment of neuropathic pain were searched from CNKI， WanFang Data， VIP， CBM， EMbase， PubMed and the Cochrane Library via computer. The treatment group was treated with electro-acupuncture or electro-acupuncture combined with other conventional treatment， and the control group was given conventional treatment. The search period was from October 1996 to October 2016. The literatures were screened and the data were extracted by two investigators independently according to the inclusion and exclusion criteria， and the Cochrane risk-bias assessment tool was applied to conduct the risk assessment of bias for the included literatures. Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results 17 pieces of literature were included， with a total of 1107 subjects. The results of Meta analysis showed that the treatment group was superior to the control group in improving the total effective rate of treatment[OR=3.77， 95%CI（2.61， 5.46）， P

[Key words] Electro-acupuncture； Neuropathic pain； Meta analysis； Systematic assessment

三叉神经痛、带状疱疹后遗痛、糖尿病周围神经痛等均属于神经病理性疼痛（neuropathic pain），人群患病率约0.6%～1.5%，而且随着人口老龄化，患病率将逐渐增高[1]。目前对于神经病理性疼痛的治疗以药物为主，常用药物主要是抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类等，调查显示，仅30%～40%的患者药物治疗后疼痛减轻50%以上[2]，而且还存在较大副作用，患者常常难以耐受。我们课题组前期开展了电针治疗神经病理性疼痛的基础研究[3]，证实电针治疗神经病理性疼痛的有效性。临床上也常应用电针治疗各类痛证[4]。然而，有关电针治疗神经病理性疼痛的随机对照试验（RCT）临床研究质量偏低，且尚未得到循证医学证据支持。本研究检索了1996年10月～2016年10月国内外开展的电针治疗神经病理性疼痛的RCT临床试验，系统评价电针治疗神经病理性疼痛相关疾病的有效性和安全性，为电针治疗神经病理性疼痛提供证据[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究类型 公开发表的电针或电针联合其他方法治疗神经病理性疼痛的随机对照临床试验，无论是否使用盲法。治疗组采用电针或电针联合其他常规治疗，对照组采用常规治疗方法。

1.1.2 研究对象 符合神经病理性疼痛相关疾病的诊断标准，患者的年龄、性别及国籍不限。

1.1.3 结局指标 有效率、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）、镇痛药物剂量、复发率、不良反应。

1.1.4 排除标准 ①神经病理性疼痛合并其他引起疼痛的疾病；②治疗组中联合其他干预措施如中药、灸法、穴位注射、针刺手法干预等；③重复发表的文献；④动物实验研究。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）（1996.10～2016.10）、万方（WanFang Data）（1996.10～2016.10）、维普（VIP）（1996.10～2016.10）、中国生物医学数据库（CBM）（1996.10～2016.10）、Pub Med（1996.10～2016.10）、EMbase（1996.10～2016.10）和The Cochrane Library数据库，同时追溯纳入研究的参考文献，查找电针治疗神经病理性疼痛的临床研究。中文检索词包括电针、神经病理性疼痛、神经病理痛、三叉神经痛、疱疹后遗痛、背根神经痛、枕神经痛、臂丛神经损伤；英文检索词包括electroacupuncture，acupuncture，neuropathic pain，neuralgia，neurogenic pain，trigeminal neuralgia，dorsal root ganglion，postherpetic neuralgia，occipital neuralgia，radicular pain，brachial plexus injury。

1.3 文献资料提取

文献检索、资料提取及文献质量评价由两位研究人员根据纳入和排除标准独立开展，并相互核对。如有分歧，则请第三方协助判断。文献资料提取包括第一作者、发表时间、样本量、病种、干预措施、质量评价关键要素、疗程、药物选择、结局指标等。

1.4 文献质量与偏倚评价

据Cochrane协作网推荐的质量评价及偏倚风险评估，主要包括：①是否采用正确合理的随机方法；②是否进行正确的随机分配隐藏；③是否采用盲法；④有无失访或退出记录；⑤研究结果是否存在选择性报告；⑥是否存在其他偏倚情况。若纳入文献均满足以上标准，则存在偏倚最小，质量评价为A级；若满足1条或1条以上，则存在中度偏倚，质量评价为B级；若完全不满足以上标准，则存在高度偏倚，质量评价为C级。通过Rev Man 5.3软件绘制偏倚风险图。

1.5敏感性分析

删除偏倚度较高的文献，用于检测Meta分析结果的稳定性。

1.6 统计学分析

采用Rev Man 5.3进行Meta 分析，连续性变量采用均数差（MD）、二分类变量采用比值比（OR）和95%CI 为效应分析统计量。当P>0.10 且I2

2 结果

2.1 文献检索结果

根据PRISMA[5]绘制的文献筛流程和结果图见图1。可知初检出1132 篇文献，排除重复文献128篇，阅读文题及摘要后，排除652篇，剩余352篇文献进一步阅读全文，排除非随机对照研究180篇、干预措施为电针联合其他疗法的文献121篇、干预措施中无电针或仅有针刺的文献22篇以及以电针参数为研究内容的文献12篇后，最终纳入17个研究[6-22]，共1107例受试者，其中治疗组555例，对照组552例。纳入研究文献的基本特征见表1。

2.2 纳入研究文献的方法学质量评价

6篇文献[6-11]描述了具体的随机分配方法，3篇文献[12-14]描述采用患者就诊次序来分配入组，我们认为这是不正确的随机分配方法，其他文献均提及随机字样，但未提及具体分配方法。1篇文献[10]描述使用计算机中央随机来分配隐藏，其他文献未记录分配隐藏的具体方法。所有文献未描述实施盲法。3篇文献[7，10，15]记录对患者随访，但其中2篇文献[7，15]随访数据不全，存在Y果数据记录的不完整性。具体指标见表2及图2、图3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 共纳入14个研究[7-9，11-21]（n=981）。固定效应模型Meta分析结果显示，治疗组治疗神经病理性疼痛总有效率与对照组比较有统计学意义[OR=3.77，95%CI（2.61，5.46），P

2.3.2 VAS评分 共纳入7个研究[6，10，11，13，16，18]（n=357）。采用固定效应模型Meta分析结果显示，治疗组治疗对于降低神经病理性疼痛患者疼痛VAS评分与对照组比较无统计学意义[MD=-0.29，95%CI（-0.65，0.06），P=0.10]（图5）。

2.3.3 复发率 共纳入3个研究[7，14，15]（n=115）。随机效应模型Meta分析结果显示，治疗组治疗对于降低神经病理性疼痛复发率与对照组比较无统计学意义[OR=0.47，95%CI（0.12，1.94），P=0.30]（图6）。

2.3.4不良反应 刘坤等[14]报道治疗组和对照组均出现轻微药物不良反应，绝大多数在3～7 d内自行消失，仅对照组1例出现较严重皮炎症状，药物治疗2周后症状消失。

2.4 敏感性分析

纳入研究的17篇文献中，按Cochrane评价手册对文献进行方法学评价，提示5篇文献为高度偏倚文献。在对电针治疗神经病理性疼痛总有效率的文献评价分析中排除文献偏倚较高的文献后，重新行Meta分析，结果显示排除前后OR、95%CI分别为3.77（2.61，5.46）和3.89（2.54，5.96），排除后P

3 讨论

本研究纳入17篇文献，通过Meta分析结果提示电针有利于提高神经病理性疼痛治疗总有效率，而对于降低VAS评分、复发率与对照组无差异。但纳入的文献质量较低，且主要的评价指标仅包括有效率、VAS评分、复发率，事实上患者生活质量、西药用量药、疼痛发作次数、随访期生活质量、经济指标等均可作为评价指标，在进一步研究中提示我们应从多方面评估电针治疗价值。

本研究有一些局限性：（1）虽然检索过程中反复测试主题词，但最终纳入高质量文献太少，且未检索到国外文献，有一定的发表偏倚，是本文的不足之处；（2）大多数文献简单提及随机分组而未使用盲法，存在实施偏倚和测量偏倚的可能；（3）本研究未根据疾病类型、病程、疗程等进行亚组分析也是本文的不足之处。因此，建议规范临床随机对照研究的实施与撰写，建议按CONSORT声明要求报告。

电针具有多靶向性的镇痛效应，其镇痛原理除了较为完整的闸门控制学说（Pain Gate Mechanism）和内啡肽释放理论（Endogenous Opioid System）以外，还包括调控中枢N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体[23]、中脑导水管周围灰质（PAG）基因表达[24]等。虽然镇痛机制尚未完全阐明，但电针镇痛早已是不争的事实。临床医生需要考虑如何最大限度地发挥电针镇痛优势。电针起效参数包括脉冲波宽、脉冲波形、频率、电流强度、 刺激时间等，均是影响针效和改变针效机制的重要因素，这些参数的优化组合是电针充分发挥镇痛效应的关键。在系统评价电针镇痛效应时，笔者建议将电针参数作为亚组进行分析，可为临床医生有效应用电针提供决策，而前提依然是提高文献质量和规范报告。

本文认为“VAS评分”和“复发率”为客观指标，而“有效率”是一个较为主观的指标，常以患者主观判断为主，现有证据显示，电针提高神经病理性疼痛总有效率优于对照组，而对于降低VAS评分和复发率与对照组无差异。因此本文认为电针治疗神经病理性疼痛的优势并非在镇痛，而可能在于提高患者生活质量、减轻药物副作用、减少用量药等，这些结论尚需开展更多高质量临床研究加以证实。

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（收稿日期：2016-11-16）