国外反保险欺诈经验及其对我国的启示

摘要：目前保险欺诈现象的猖凝引起了世界保险业的普遍重视，各国纷纷采取措施应对保险欺诈，相比较而言，西方国家在反保险欺诈方面起步较早，积累的经验较多。本文从反保险欺诈组织机构和反保险欺诈技术两个角度，介绍了保险业发达国家在反保险欺诈方面的成功经验及其对我国的启示。

关键词：保险欺诈；反保险欺诈；经验

保险欺诈是指投保人、被保险人不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的真实情况，或歪曲、掩盖真实情况夸大损失程度，或故意制造或捏造保险事故造成保险标的损害，以谋取保险赔付金的行为。目前，保险欺诈现象在世界保险市场有愈演愈烈的趋势，引起了各国保险业相关机构的普遍重视，各国纷纷采取各种切实有效的措施，与保险欺诈做不同程度的斗争。欧美国家反保险欺诈起步较早，采取的反欺诈措施是最有效的，取得的成功经验也是最多的，“他山之石，可以攻玉”，学习他们反保险欺诈的经验，对于建立和健全我国的反保险欺诈机制大有裨益。

一、国外反体险欺诈的概况

(一)反保险欺诈的组织机构

为有效地发现和防范保险欺诈行为，首要的工作是成立比较独立的组织机构来实施其职能，保险业发达的国家为应对保险欺诈，都相应地成立了一些专门性的组织。

1、美国

早在上个世纪80年代初，美国就成立了“全国反保险欺诈办公署”(National Insurance Crime Bureau，以下简称NICB)，该办公署在每年度都对发生在美国的保险欺诈大案、要案进行统计并予以公布，并将保险欺诈的裁决结果(如终身监禁、巨额罚款等)在主要新闻媒体上报道，以警示有潜在欺诈意图的投保人。1993年，美国还成立了反保险欺诈联盟(Coalition Against Insurance Fraud)，协调全美的反保险欺诈工作。另外，美国各个州也普遍设立保险欺诈局，其调查对象是保险公司、政府、执法机构移交过来的疑似欺诈案，以及本局举报热线收到的举报。除此之外，美国大多数州通过立法要求保险公司设立特别调查机构，特别调查机构一般由保险从业人员、退休警察、医生、侦探等组成。除此之外，在美国还存在大量的商务调查公司从事保险欺诈调查业务，他们接受客户委托，就具体的疑案展开调查，收集证据，收取一定的调查费用。

2、英国

与世界其他国家相比，英国是较早地采取健全而先进的措施防范保险欺诈的国家，具体是由英国保险人协会(Assoeiation of British Insurers，以下简称ABI)来实施的。ABI于1985年以前就开始着手进行反保险欺诈方面的工作，并于1995年7月在伦敦成立了“防止犯罪和欺诈办公署”(Crime&Fraud Prevention Bureau，以下简称CFPB)，专门为公众、保险公司、警察局和社会安全部提供信息，以对付日益猖獗复杂的保险犯罪活动。

3、法国

1989年，法国保险人协会成立了“反保险欺诈事务局”，其目标是对所有的保险险种提供服务，它分设部门以监管不同的领域，委员会的主要成员由法国保险人组成，其次是地方警察局特派员和内务大臣(他主要确保该组织与警察局、地方行政长官和其他行政机构的联络)以及政府机构的部分负责人。法国一部分保险公司也建立了内部的反欺诈部门，另外一些保险公司的反欺计工作则是由单个人来完成。

4、德国

与保险欺诈相关的一般性问题主要由德国保险人协会所辖的法律部解决，保险人协会的专业部门，如责任保险部、意外保险部、机动车辆保险部和财产保险部分别负责各自领域中出现的保险欺诈事件的防范和识别工作，这些部门与全国各地的警察局和培训机构都有着密切的联系，他们注重发展成员公司与这些部门的关系，并对成员公司的雇员提供保险欺诈防范和识别方面的培训。德国一些保险公司成立了反欺诈的专业部门，但该项工作主要还是由公司理赔部门来完成，保险公司之间通过中央系统来彼此加强联络和沟通。

5、瑞典

1971年，瑞典保险人协合成立了“保险紧急调查服务有限公司”，每家保险公司都对该有限公司的工作给予有力的支持。该公司主要防范和识别财产保险小的欺诈行为，它和瑞典各家保险公司及警察局都保持着十分友好的关系。瑞典保险公司都设置反欺诈的专业部门，该部门成员一般是前任警局官员，公司间的信息交流量很大，保险从业人员和专家之间的经验研讨活动也很多。

(二)保险人的反欺诈技术

此技术主要包括三个方面：欺诈防范、欺诈识别和欺诈制裁。

1、对保险欺诈的防范和识别

对保险欺诈的防范和识别主要是在保险承保和理赔两个重要环节加强风险控制。在保险业发展成熟的国家，被委以核保重任的工作人员一般是具有专业知识(如医学、汽车、机械专业知识)和富有实践经验的人，并要求他们具有强烈的工作责任心和专业敏锐性。理赔阶段是控制不法分子实施保险欺诈的关键性环节，也是保险人反保险欺诈的最后一道关口，保险公司理赔人员的工作态度和责任心、专业技术水平与经验是能够洞察可疑索赔的关键因素，大多数保险欺诈案件都是在理赔环节发现问题的。在保险业发展成熟的国家都建立了专业的承保、理赔业务人员的资格考试和晋级考试制度。

2、加强反保险欺诈的法制建设，加大对保险欺诈的法律制裁

西方国家一般在刑法条文中都规定有欺诈罪及其制裁方法，某些国家在其刑法中对保险欺诈严加惩处，例如《德国法典》第256条(诈骗保险金)规定：以诈骗为目的的对火灾保险标的物纵火，使所载货物或运费由保险的船舶沉没或触礁的，处以一年以上十年以下监禁，情节较轻的处以六个月以上五年以下监禁。

在美国，保险欺诈联盟成立后先后提供了一系列的立法范式供各州立法机构参考，比较著名的有保险欺诈法案、保险欺诈局法案、机动车辆承保前法案等，截至2005年，全美已经有47个州通过了反保险欺诈法案，对保险欺诈给予明确定义，大多数州把某种程度的保险欺诈定位重罪，已经有40个州建立了保险欺诈局，赋予保险欺诈局调查、保险欺诈人的权利。

(三)重视反保险欺诈宣传，提高社会公众的反保险欺诈意识

西方国家非常重视和培养社会公众的反保险欺诈意识和能力，通过各种媒体使社会公众了解保险欺诈活动给社会带来的危害。以美国为例，反保险欺诈联盟定期把保险欺诈的典型案例刊登在华尔街日报、纽约时报、商业周刊、美国新闻与世界报道、今日美国、福布斯、财富等全美最有影响的报纸和期刊上，美国一些著名的广播公司在黄金档中都播出过保险欺诈案例。有关组织还通过公益广告、建立专业网站、举办专家讲座、放映影像资料、发放印有反保险欺诈宣传口号的小册子、

在投保单和索赔单证上印制“保险欺诈是严重犯罪”的警示标语、在中小学教学中增加反保险欺诈宣传等方式提高社会公众的反保险欺诈意识。此外，有关机构定期或不定期向社会公众保险欺诈新动态、新特点以及识别假保单方法提高公众的保险欺诈识别能力。

二、国外反保险欺诈活动中值得借誊的经验

(一)承保和理赔

从承保和理赔两个环节识别保险欺诈的关键性因素有两个：人的素质与规章制度。首先是人的因素，这是决定性的因素，高素质的承保和理赔人员是减少欺诈最有效的因素，能够防患于未然。因此，承保和理赔人员应具备较强的工作责任心、较高的专业技术水平和丰富的欺诈识别经验，保险公司要经常对承保和理赔人员进行反保险欺诈的专业教育，作为从业人员继续教育的必修课程，提高公司员工反保险欺诈的意识和能力。其次是建立健全承保和理赔工作的各项规章制度和内控体系，并严格执行。承保和理赔的业务操作规范不仅是公司进行承保、理赔业务处理的基本规范，更是遏制和防范保险欺诈的重要制度保证，实践证明很多保险欺诈案件往往是内外勾结造成的。保险公司承保和理赔规章不规范或者执行不严格给内外部人员有可乘之机。具体来说，在承保和理赔阶段可借鉴的经验包括：

(二)产品和保单设计

在保险单设计和厘定保险费率时会考虑在风险查勘和评估过程中获得的资料，通过制定保单除外责任或限制承保范围的条款，以及特别约定的要求等，保险人可以尽可能减少或剔除看起来会有道德风险可能性的部分，对某些不严谨的条款尤其是容易引发道德风险的条款及时加以充实和修订，使之缜密完善。保户自己负担的损失金额，如免赔额、百分比或固定的数额、基于损失额的保险赔付限额，也是保险产品对道德风险的一个影响点。

(三)加强保险法制建设

当前我国对保险欺诈行为的处罚，主要以《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国刑法》的有关法律条款为依据，与国外制定的专门的保险欺诈法案相比，显然对保险欺诈的法律约束还十分不足，法律规定都有待细化和强化。除严格执行现行法律外，还有待制定财产保险合同法、人身保险合同法和保险业务法，完善保险人、经纪人、公估人管理条例，在条件成熟时制定和推出反保险欺诈法。

(四)加强保险舆论宣传

现代社会物质文化生活的提高，对宣传和舆论的依赖大大增强，所以保险宣传中一方面要强调被保险人义务，另一方面对于每一个保险欺诈案的破获以及判决，都要通过媒介广泛宣传。保险公司要严格执行保险程序，对有疑惑的案件追查到底，对查出的问题，除追回赔款立即终止保险责任外，还应视情节轻重，广泛曝光其行为，直至追究法律责任，做到严查严处。

(五)成立专门的反欺诈机构，建立反欺诈信息平台

西方国家的反保险欺诈机构由于调动了整个保险行业的反保险欺诈资源，取得了相当的成效。鉴于我国当前反保险欺诈经验的缺乏，笔者建议借鉴国际先进的反保险欺诈经验，在全国成立一家专门性的反保险欺诈机构。这个机构应该由保险监督管理部门、保险行业协会、保险学会、保险公司、保险理论界人士及政府的相关执法部门共同发起成立，并与其保持密切联系。同时在各保险公司内部也应设立专门的反保险欺诈调查机构，对可疑投保和赔案进行先期调查。可以考虑由保监会统筹，以网络为平台，建立全国保险业信息收集、交流制度，建立数据库，除商业秘密之外的重要信息实现共享。