微创钻孔置管引流术治疗亚急性硬膜外血肿30例临床分析

摘要：目的：探讨微创钻孔引流术治疗亚急性硬膜外血肿的临床效果，对其具体应用、适应症及实用性进行分析。方法：分析30例亚急性硬膜外血肿行微创钻孔引流术加尿激酶和自体血清注入治疗的临床效果。结果：所有患者均好转出院，CT检查结果显示，血肿完全消失23例，残留少量薄层血肿7例，术后对其进行为期1年的随访，未发现复发病例。结论：微创钻孔引流术加尿激酶和自体血清注入治疗亚急性硬膜外血肿，疗效确切，操作方便、费用低、创伤小、术后恢复快、安全性高，是一种简单易行的治疗方法，值得在临床上加以推广。

关键词：亚急性硬膜外血肿；微创钻孔引流术；尿激酶；

硬膜外血肿是指位于颅骨内板和硬脑膜之间的血肿，多发于慕上半球凸面，属于颅脑损伤中的一种常见病。根据血肿状况可分为急性、亚急性、慢性和特急性四种类型，以急性硬膜外血肿居多，近年来，保守治疗方法的广泛采用，由急性转化为亚急性硬膜外血肿的病例越来越多，对于该类病症，行常规开颅血肿清除术，治疗效果并不理想，由开颅引发的负面影响较大，临床上现并不推荐采用该类治疗方法[1]。我院在2012年4月至2014年4月对30例亚急性硬膜外血肿行微创钻孔引流术，并从引流管中注入尿激酶和自体血清进行治疗，取得了良好的效果，现将相关情况总结报道如下。

1资料与方法

1.1资料与方法

本组30例患者中，男性19例，女性11例，男女比例为1：0.58；年龄范围为6～63岁，平均年龄为（37.5±6.3）岁，其中6～15岁患者4例（占13.3%），16～30岁患者9例（30.0%），31～50岁患者14例（46.7%），51岁以上3例（10.0%）；受伤原因：交通事故伤19例（63.3%），跌伤7例（23.3%，高处坠落伤3例（10.0%），钝器伤1例（3.3%）；伤后至就诊时间为0.8h～2.5d，平均为（5.8±0.6）h；临床表现：头晕头痛26例，恶心呕吐11例，癫痫2例，偏身感觉障碍和外耳道出血各1例，均无明显瞳孔变化；GCS评分：9～12分12例（40.0%），13～15分18例（60.0%）。

所有患者均为闭合性颅脑损伤，来院均进行至少2次CT检查并确诊，符合硬膜外血肿的相关诊断标准，血肿量按照V=1/2长×宽×层面厚度来计算[2]，血肿部位：额叶16例（53.3%），颞叶8例（26.7%），顶叶4例（13.3%），枕叶2例（6.7%）；血肿量：额叶20～40ml，颞叶15～30ml，顶叶25～40ml，枕叶10～15ml；脑室受压患者13例，中线发生偏移但不超过10mm患者17例；占位效应：中线结构移位

1.2方法

①所有患者入院后均先给予常规治疗，伤后第3～5d行钻孔引流手术，术前剃头、禁食，血常规等检查无异常，给予立止血肌注和静推，分别为1ku；②根据CT图像明确血肿部位以及在脑部表面的投影范围，应避开颞浅动脉、脑膜中动脉、侧裂血管和骨折线，确定钻孔位置，CT片提示血肿最厚处为钻孔位置；③局麻后穿刺，取3～4cm头皮切口，在血肿最厚处电钻钻孔，位置为偏后下缘颅骨，吸除少量血肿，置入12～14号脑室引流管在血肿腔内，再戳孔引出并固定，完成外接口；④术后取自体新鲜血清5ml，加入尿激酶2～3万U，经引流管注入血肿腔，然后关闭引流管，2h后再次开放，每8h进行1次，出现注入量不足情况，应用少量生理盐水冲洗血肿腔，对其进行适度稀释，期间注意观察引流液的性状、颜色及量，3-5d后拔除引流管，拔管前应保证无血性液体流出，经CT检查显示血肿基本消失，若未达到上述效果，应适当延长拔除引流管时间；⑤术后应隔日复查患者头部CT，对于症状和体征明显加重，且血肿明显增大者，应考虑行开颅血肿清除术，对于再出血但量并不大患者，可加注血凝酶止血[3]。

2结果

30例患者经头颅CT检查，显示血肿消失达90%以上予以拔除引流管，其中术后3d内（包括第3d）拔管21例，占70.0%，4d及以上拔管9例，占30.0%，其中有1例患者在引流期间存在活动性出血，加注血凝酶止血后，出血得到控制；有1例出现硬膜下积液，未对其进行特殊处理，18d后自行吸收恢复。所有患者均好转出院，时间最短4d，最长2周，平均住院时间为（7.2±2.3）d；出院时CT检查结果显示，血肿完全消失23例，占76.7%，基本消失（残留少量薄层血肿，不到10%）7例，占23.3%。术后对患者进行为期1年的随访，未发现复发病例。

3讨论

据统计资料显示，硬膜外血肿大约占到外伤性出血的30%，其形成与颅骨损伤关系密切，多与颅骨线形骨折有关，受伤机制多为直接暴力所致，其中多属于急性血肿，次为亚急性，判断依据为：外伤后3h～3d内形成即为急性血肿，超出3d即为亚急性血肿。以往治疗主张血肿量超过30ml即行开颅血肿清除术，低于30ml即采取保守疗法，但是选择开颅术（包括骨窗开颅术和骨瓣开颅术两种术式）存在创伤大、并发症多、致残率高等不足，向微创方向发展已经成为一种必然趋势[4]。就亚急性硬膜外血肿而言，其多发生在额叶和颞叶，常伴线形骨折，血肿量在20～50ml之间，单纯进行钻孔引流很难完全清除，有必要采用微侵袭治疗方法，即微创钻孔置管引流术加尿激酶和自体血清注入治疗。本组研究结果显示，30例亚急性硬膜外血肿行微创钻孔引流术加尿激酶和自体血清注入治疗，均好转出院，时间最短4d，最长2周，平均住院时间为（7.2±2.3）d；CT检查结果显示，血肿完全消失23例，占76.7%，基本消失（残留少量薄层血肿，不到10%）7例，占23.3%，术后对其进行为期1年的随访，未发现复发病例。在此对该方法治疗亚急性硬膜外血肿体会如下：

3.1手术适应症及相关注意事项

硬膜外血肿以急性为主，出血多在20～30min停止，血凝块的填塞效应会对再出血起到一定的抑制作用，如果伤后过早手术很容易出现再出血的危险，因此应在出血稳定后再行手术治疗，其在伤后3d便会进入亚急性期，即由急性硬膜外血肿转为亚急性硬膜外血肿，此时再出血可能性有所降低，进行手术治疗相对比较安全，因此，在获得患者及其家属允许情况下，可推迟手术治疗时间。行微创钻孔引流术应满足以下条件：①患者意识状态清醒，保守治疗期间无加重迹象；[5]②患者血肿稳定，保守治疗期间血肿无进行性增多；③血肿量在30～50ml之间，中线结构移位小于1cm，经CT检查定位明确；④非后颅窝、功能区的硬膜外血肿。位于功能区的急性硬膜外血肿，如患者出现因血肿压迫导致的肢体偏瘫、麻木，即使患者无意识障碍，也应急诊行开颅血肿，清除血肿，解除对脑组织的压迫，不应等到3-5天后行微创钻孔手术；对于非功能区的硬膜外血肿合并有脑挫裂伤的患者，如脑挫裂伤出血不多，患者意识清楚，应在脑挫裂伤出血稳定后，行硬膜外血肿微创钻孔置管引流术。总之，采用该治疗手段应严格掌握适应症，密切观察引流液性状、颜色及量，找好手术时机，以免过晚出现机化或钙化现象，严格执行无菌操作，以防发生颅内感染。

3.2尿激酶和自体血清应用原则

尿激酶本身副作用较小，在微创钻孔引流术治疗中可反复应用，但其本身并不能直接对血凝块发生作用，由于亚急性硬膜外血肿的血凝块并未液化，术中可能会使大量血清丢失，进而降低尿激酶的药效，为增强尿激酶溶解血块的作用和加快其溶解速度，有必要对血清进行补充，即将尿激酶加入自体新鲜血清中一并注入，这样能够获得更为满意的治疗效果。

综上所述，微创钻孔引流术加尿激酶和自体血清注入治疗亚急性硬膜外血肿，疗效确切，该方法简单易行，具有创伤小、术后恢复快、安全性高等优点，具有较高的临床应用价值，值得广泛推广。

参考文献：

[1]袁俊兴.微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿30例临床体会[J].中国医药指南，2012，34（10）：197-198.

[2]罗永庠，邓元央.微创穿刺引流术治疗亚急性硬膜外血肿15例疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2013，15（7）：79-80.

[3]贺启荣，周庆，梁建平，等.改良颅内血肿微创穿刺清除术治疗亚急性硬膜外血肿的临床观察[J].中风与神经疾病杂志，2011，10（1）：60-61.

[4]莫创骑，徐立，卢明，等.亚急性硬膜外血肿微创治疗的临床研究[J].河北医学，2011，18（9）：1181-1184.

[5]肖州，阮肇祯，陈志亮.微创钻孔与YL-1型微创针引流术治疗慢性硬膜下血肿40例临床疗效比较[J].中外医学研究，2015，12（5）：116-118.