老年原发性高血压的合理用药体会

[中图分类号]R969.3　[文献标识码]A　[文章编号]1005-2720(2009)14-0609-01

[关键词]原发性高血压；老年；药物

原发性高血压老年患者临床常见，在治疗时应根据老年人的病理、生理特征进行个体化药物治疗，现笔者将工作中积累的合理用药体会报道如下：

1　老年原发性高血压的药物治疗总原则

用药时应遵循“最低剂量，合理联合，换药，长效”的总原则。最低剂量是指开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较好，又未能达到足够的血压控制且没有不良反应时，可增加药物的剂量。合理联合是指使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效果，同时减少不良反应。换药是指如果第一种使用的药物降压效果不明显，且有不良反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。长效是指采用作用时间长的药物，每日1剂，提供24h持续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官损害。

2　老年高血压的个体化用药原则

原发性高血压受遗传和环境因素等的影响，不同患者使用相同降压药物后的疗效和不良反应差别很大。近年来，学术界对高血压的治疗方向达成了一些共识，那就是不仅要降低血压，更重要的是减少并发症，降低病死率，提高生存质量并改善患者预后，治疗措施要个体化。个体化用药治疗主要包括以下几项原则。

2.1　选药个体化原则：对代谢产物主要由肾脏排泄的降血压药物，应拟订个体化给药方案。在治疗老年高血压合并心力衰竭时，应合理降压、强心、应用ACEI，血压宜降至140/90mmHg为好，过低可能影响脑和冠脉供血。使用ACEI时，宜选用依那普利或雷米普利；不宜选用开搏通，以防肾功能减退。老年高血压患者不宜使用硝苯地平、异搏定和硫氮革酮，可使用氨氯地平。钙拮抗剂和β受体阻滞剂不能同时使用，否则可使猝死的发生率增加。老年人常合并有其它慢性疾病，如慢阻肺、哮喘等，采用β受体阻滞剂应慎重。又如使用非激素性抗炎药能引起钠潴留，可加重高血压，此时可选用小剂量利尿剂联合应用，但合并糖尿病、痛风、高脂血症者则应禁用或慎用。合并前列腺肥大者或糖耐量减退者，可选用α受体阻滞剂。

2.2　血压平稳控制原则：老年人往往伴有全身动脉硬化，急剧降压会影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压。在降压治疗中，宜选用作用缓和的药物(如复方罗布麻、复方降压片、珍菊降压片等)，无效时再用强烈的药物或联合用药，有条件时宜选用长效或缓释制剂。在诸多降压药中，ACEI类降压药通过抑制交感活动对血管的作用，降低血管变异性；ATⅡ类受体拮抗剂通过抑制外周血管运动和促进NO与PGI的释放，使血压变异下降；而利尿剂、β受体阻滞剂对血压及血压波动的作用呈相互分离。为防止血压骤降，服药应从小剂量(成人的半量)开始，选用起效平稳的长效降压药，确保较好的治疗覆盖(以其长的药物半衰期而得以覆盖下次剂量“晨峰”)。用药过程中应经常复查血压，不断调整用药剂量，避免血压过度波动。

2.3　严格掌握药物剂量：老年原发性高血压开始降压治疗时应慎重。主要原因有两个：①与年轻人相比，老年人血压反射敏感性减退，迅速下降的血压不能即刻得到代偿；②老年人自动调节功能减退。因此，对老年原发性高血压患者，初始量须用小剂量，成人剂量的1/4～1/3，缓慢降压，以使其适应，发挥脑对血压缓慢的调节功能。2w后逐渐调整至成人剂量的1/2～3/4，保持收缩压在150mmHg左右，具体剂量可根据不同药品来决定。

3　几种疾病并存时的用药原则

几种疾病并存时，合并用药原则是以最少种类的药物获得最大的治疗效果。注意药物与机体之间相互关系和药物之间相互作用，使药物的药理作用能转变为治疗作用。如巴尼地平、贝尼地平和西尼地平等。不但适用于轻中度老年原发性高血压患者。尤其是对并发糖尿病者更为有效。又如β受体阻滞药不仅是有效的降血压药，也可降低高血压患者的心血管发病率和死亡率，是预防心肌梗死后心源性猝死的首选药物。还必须注意几种药物之间易引起的不良反应。有心肌功能降低的老年患者，可能对胺碘酮的降低血压作用十分敏感，常出现血压过低，服用降糖药如甲苯磺丁脲和氯磺丙脲时也有低血压等不良反应，此时同服降血压药产生低血压危险就会明显增加。

4　注意服药后不良反应

老年患者常伴发多种疾病，多药联用很常见。老年人体内平衡作用逐渐减弱，致使某些降血压药物易产生不良反应，如降压灵、尼群地平片和利血平等药，在服药2h后，就会出现头晕目眩、直立性低血压等，所以服药后要观察有无不适，一旦发生意外，应及时救治。