阑尾类癌的临床特征与外科治疗等

阑尾类癌的临床特征与外科治疗

白述明

[中图分类号]R735.3+6　[文献标识码]A　[文章编号]1005-2720(2009)14-0606-01

[关键词] 阑尾炎癌；临床特征；外科治疗

阑尾类癌常表现为急性的阑尾炎症状，由于缺乏特异的检查方法和手段，术前诊断率极低，1992年8月～2002年2月，我院收治阑尾类癌30例，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组30例，男20例，女10例，年龄26～65岁，术前诊断为急性阑尾炎19例，慢性阑尾炎8例，急性弥漫性腹膜炎1例，肠梗阻1例，右侧卵囊肿1例，均无类癌综合征表现。

1.2　手术方法：阑尾切除术27例，其中1例术中见阑尾炎坏死穿孔，另有2例因妇科手术或剖腹探查术中偶然发现阑尾尖端有较硬肿块，于是同时切除阑尾，右半结肠切除术1例。术后均经病理证实，肿瘤位于阑尾尖端26例，中段2例，根部2例；直径

1.3　结果与随访：住院时间7―18d，均痊愈出院，除3例失访外，余27例随访2～13年，3年和5年生存率分别为95.3％、86.8％，其中2例死于其他疾病，最长1例已生存至今。

2　讨论

阑尾类癌在临床上少见，大多在术后阑尾病检或剖腹探查时发现，阑尾类癌瘤体常1～2cm，术前很难触及腹部肿块，且极少有类癌综合征表现，B超、CT等辅助检查对诊断无特异性，术前诊断率极低，本组术前无一例确诊。阑尾标本中类癌检出率为0.4％～1.4％，症状不典型和发病率低是术前诊断困难的主要原因。

阑尾类癌外科治疗的关键是术中作出准确判断，类癌瘤体不大，大多位于阑尾尖端，少数在根部，术中须仔细探查，若发现阑尾有肿物，质地较硬，切面呈灰黄色或系膜有肿大淋巴结，应行快速冰冻切片检查，术后阑尾标本常规行病理检查。

阑尾类癌是一种潜在的恶性肿癌，应手术治疗，关键是选择术式，应根据肿瘤大小、部位、浸润程度综合考虑，其中肿瘤大小是预测侵袭性的最可靠指标和决定术式的最主要因素。肿瘸直径>10m时，阑尾系膜浸润是比肿瘤大小更有价值的指标，术中应仔细检查阑尾系膜和有否多发灶或并存其他肿瘤，阑尾类癌转移发生率主要取决于肿瘤大小，但淋巴结肝转移罕见；对瘤体直径1～2cm患者，手术范围意见不一致，可根据病变浸润程度和患者年龄而定。年轻患者倾向于广泛手术，年老患者应趋向保守，没有证据表明右半结肠切除能改善症状生存率。笔者对于术式的选择，直径2cm行右半结肠切除术；直径1～2cm，年老体弱患者行阑尾切除术，年轻患者若阑尾系膜受浸润，则行阑尾切除术加右半结肠切除，术后在抗感染基础上加强营养、化疗。

腹股沟疝手术中副损伤的防治

李洪江

[中图分类号]R656.2+1　[文献标识码]A　[文章编号]1005-2720(2009)14-0606-02

[关键词]腹股沟疝；手术；副损伤

腹股沟疝修补术虽是常见的下腹部“小手术”，但术中也可发生一些副损伤，由于多数无生命威胁，一般不太引起重视，然而有个别甚至发生医患纠纷，诉讼于法律者。有关该手术的副损伤，文献屡有报道，实践中也屡有所闻。为此，笔者就其中主要几种加以概述。

1　神经损伤

支配腹股沟区的神经有三支：①髂腹下神经：从腹外侧穿过腹内斜肌，经腹外斜肌腱膜深面走向外环，支配下腹部皮肤感觉：②髂腹股沟神经：从髂前上棘穿过腹内斜肌在腹外斜肌腱膜下进入腹股沟区，与精索并行穿出外环，支配根部、同侧阴囊及大腿上方的皮肤感觉；③生殖股神经：在该区分成两小支，一支从内环经腹股沟管入阴囊，支配提睾肌运动，另一支经腹股淘韧带深面走向股动脉外侧，支配股三角区的感觉。实际上该三神经的小分支纤维互相连接。因此手术过程中不论牵拉、分离腹外斜肌腱膜、提睾肌、内外环和修补加强时，都有可能无意或无奈损及此神经，尤其小分支纤维。

损伤后的症状：在切口下、内方的小三角区内有不同程度的区域性皮肤感觉异常、麻木或疼痛，多数是暂时性的，日后逐渐消失，个别可持久。有人认为尚不能肯定该症状是神经受损所致，有的可能是腹肌紧缩、肌腱炎性变化或耻骨骨膜炎所致。如已形成神经瘤则均有疼痛感且不易自愈。如伤及生殖股神经则疼痛偏向耻骨结节，同时逐渐丧失同侧的悬吊功能和提睾反射，股支损伤且有股伸肌麻痹现象。

历来强调神经损伤重在预防，除熟悉正常解剖位置外，还应注意异常变化，最大限度地减少损伤，或不损伤。整个手术过程、各个操作环节都要警惕，尤其复发疝、巨大疝或采用补片修补时，如术中发现神经主干已缝合或已切断，应立即予以松解或行神经部分切除、两断端神经妥善结扎。术后出现症状可试用理疗、局部封闭疗法，个别可考虑L1、L2神经旁阻滞，等待一段时期症状不减轻者，建议早日行手术探查，切除受损或缝住的神经或已形成的神经瘤，一般预后较好。

2　精索和损伤

均不多见，容易疏忽。在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环尤其切除阴囊内巨大疝囊时都可引起精索血液循环障碍、动脉缺血或静脉供血不良、血栓形成，以至阴囊、水肿，进一步发展为缺血性炎，有的萎缩。

该损伤的防治经验不多，注意下列几点可能有帮助：①剥离精索务必极其细致，即使微小侧支亦应尽量保护。有介绍远离耻骨结节分离侧支损伤机会少。②即使需要同时切除精索囊肿，也不宜将从阴囊内拉出，动脉仅1mm，极易受损伤。③远端疝囊一般不予剥脱，滑动疝的处理更要慎重。④重建的疝环不宜过紧，以通过食指尖为准。⑤复发疝术中应避免再剥离精索，可采用前壁修补法，补片加强。⑥对于巨大、复发疝，术前应与病人讲明要切除同侧为妥。⑦早期发现损伤，可试用抗生素、激素治疗，但效果不确切。

3　输精管横断伤

剥离精索或疝囊时很容易伤及输精管。一侧输精管横断，只要对侧是正常的，一般不影响其功能，但病人并不理解，除非术前已讲清楚。术中发现输精管已切断，必须及时吻合，将断面整修光滑，用5-0-6-0合成缝线，最好在显微镜下作间断端端吻合，输精管管腔内也可放置细钢线作支架，另戳孔穿出，数天后拔除。大多数该横断伤可以修补成功，术后功能可恢复约50％。

4　内脏损伤

4.1　膀胱损伤：比较常见，大多在剥离疝囊尤其巨大直疝时发生。滑动疝囊的一部分侧壁常是膀胱，老年人松弛膨胀的膀胱，小儿疝术前未排尿等也经常是膀胱损伤的诱因。伤后有尿液外溢即可确诊，应随即行两层缝合修补，并留置导尿管，一般预后良好。如术中未发现，以后发生尿外渗、腹膜炎甚至休克，则必须急症处理，修补同时作膀胱造口或留置导尿，不及时治疗，预后难测。术前病人应常规排尿，剥离时谨慎从事，遇到“囊壁”肥厚、充血、饱满时，勿急于切开，应试行穿刺以除外膀胱，可避免损伤。

4.2　肠管损伤：高位结扎疝囊颈及嵌顿疝还纳过程中和对滑动疝认识不足，都可造成肠管损伤。下列各点有助防治：①疝囊荷包缝合时要在直视下进行，不宜提起疝囊，应从外壁作贯穿缝扎。②嵌顿疝切开疝囊后，暂不松解疝囊颈，先握住疝内肠管，再作松解，避免嵌顿过的肠管突然回纳腹腔，如已滑入，务必寻找或另作切口探查，找到该段肠管，判断有无受损、活力如何，不能有侥幸想法。如已损伤，必要时应作修补或果断作肠切除，如系乙状结肠，个别应作暂时性近端肠管造瘘。

4.3　输尿管损伤：此损伤罕见。对于两侧巨大斜疝或滑动疝，有时输尿管一并突入，分离时未确认也可误伤或切除一部分，不及时发现则后果严重。术中发现切断时，尽量用细线作端端吻合，并置管于管腔内，一端入膀胱、一端到肾盂，术后数天在膀胱镜下取除。如断端靠近膀胱，建议用植入法，有条件者请专科医生处理为妥。

5　血管损伤

术者如操作认真，熟悉解剖，一般不会发生。结扎疝颈、缩紧内环时先用手指摸清或认清了腹壁下动脉，推开后再作缝合；修补前后壁应在直视下，掌握股血管部位，平行而不是垂直方向进针，一般都可避免血管损伤。如已损伤应修补或结扎止血，必要时扩大切口妥善处理。有报告血管损伤引起腹壁大血肿、穿破股动脉形成假性动脉瘤者，应引以为戒。