腰硬联合麻醉在高危老年人单侧下肢手术中的应用

作者单位：510160 广州市荔湾区第二人民医院

通讯作者：刘春萍

【摘要】 目的 探讨腰硬联合麻醉在高危老年人单侧下肢手术中的麻醉效果。方法 选择ASA Ⅲ～Ⅳ级行单侧下肢手术的老年患者40例，采用侧卧位腰硬联合麻醉，用联合穿刺针于L3～4穿刺，成功后缓慢注入0.5%布比卡因1.5～2.5 ml，向头侧置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T10以下，无创监测患者麻醉前及麻醉后ECG、BP、HR、SpO2，观察麻醉效果。结果 采用腰硬联合麻醉，患者麻醉前后ECG、BP、HR、SpO2变化差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者麻醉效果满意，手术均顺利完成。结论 腰硬联合麻醉用于高危老年人单侧下肢手术麻醉效果满意，不良反应少，安全性可靠，值得推广。

【关键词】 腰硬联合麻醉； 老年人； 下肢手术

随着社会年龄的日益老龄化，老年人口所占比例日益增加。由于老年患者大多合并有年龄相关性疾病，如冠心病、 高血压、 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，从而增加了麻醉与手术的风险性，因此针对老年手术患者，麻醉方式的选择尤为重要。腰麻-硬膜外联合麻醉（Combined Spinal-Epidural Anesthesia，CSEA）兼有腰麻起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉作用时间灵活等诸多优点，近年来被广泛应用于临床，在老年患者单侧下肢手术中的应用亦有增多趋势。现将笔者所在医院40例高危老年患者应用CESA行单侧下肢手术的麻醉情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA Ⅲ～Ⅳ级择期行单侧下肢手术的老年患者40例，年龄70～89岁，男26例，女14例。术前合并心血管疾病31例，合并脑血管病史14例，合并慢性支气管炎4例，合并糖尿病10例。手术方式为人工股骨头置换术、骨折切开复位内固定术、膝关节置换术。术前血尿便常规及生化检查均在正常范围，所有患者术前均完善各项检查及稳定控制病情。

1.2 麻醉方法 术前常规肌注安定8～10 mg、阿托品0.5 mg，入手术室后开放静脉通路输入复方乳酸钠扩容，无创监测ECG、BP、HR、SpO2，准备好麻黄碱等升压药急救药品、器械，选择患侧腿在下方的侧卧位麻醉，L3～4椎间隙采用腰硬联合穿刺包穿刺，针头向上，见有脑脊液流出时慢慢注入0.5%布比卡因1.5～2.5 ml约30秒注完，退出腰麻针，置入硬膜外导管3～4 cm备用，监测腰麻平面，调整手术床为头高足低位，使腰麻平面控制在T10以下等待15～20 min，待腰麻平面基本稳定后（主要麻醉患侧腿），观察无不良反应可转换为手术。根据麻醉平面的情况硬膜外给予 2%利多卡因3～5 ml。术中常规面罩吸氧，血压下降明显时，给予快速输液，静注麻黄碱5～10 mg处理，使血压、心率在正常范围内。

1.3 观察指标 监测记录麻醉前后的SBP、DBP、HR、SpO2变化，观察麻醉效果及术后不良反应。将麻醉效果分为Ⅲ级：Ⅰ级生命体征平稳，镇痛肌松良好，能满足手术的需要，术后无并发症；Ⅱ级生命体征稍有波动，基本能满足手术的需要，术后无并发症；Ⅲ级生命体征波动明显，不能满足手术需要。

1.4 统计学方法 所得数据以均数±标准差（x±s） 表示，经SPSS 12.0统计软件处理，以P

2 结果

手术时间60～150 min，所有患者麻醉均能满足手术要求。全组麻醉效果Ⅰ级37例（90.25%），Ⅱ级3例（9.75%），无失败及改全麻病例，优良率达100%。本组患者均一次穿刺成功，其中34例患者依赖腰麻完成手术，6例患者经硬外追加2%利多卡因5～8 ml完成手术，其中2例因术中出血量多（约1200 ml），术中手术暂停压迫止血，血压下降后经快速输液输血，其中输红细胞4 U、聚明胶肽1000 ml、复方氯化纳1000 ml，并用小量麻黄碱升压后完成手术，其余患者手术过程顺利，麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO2变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。全组无全脊麻及局麻药中毒反应发生，术后均无低颅性头痛、恶心呕吐及尿潴留等发生。

表1 麻醉前后SBP、DBP、HR、SpO2变化（x±s，n40）

3 讨论

老年人随着年龄增长，机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化，伴发高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等疾病，更增加了麻醉处理的难度，易发生麻醉并发症［1］。有资料统计表明，70岁以上老人与手术有关的死亡率约增加3倍，而其中与麻醉有关者约为2%［2］。因此选用对生理功能干扰小、安全范围大、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物，争取以最小的剂量达到最佳的麻醉效果对于老年人的麻醉尤为重要。选择椎管内麻醉，可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率［3］。单纯腰麻一般用药量大，平面常扩散较广，对循环干扰较大，老年患者往往心血管调节能力差，尤其心功能不全者，难以耐受循环的剧烈波动。单纯硬膜外麻醉诱导时间长，不能迅速镇痛，且易发生阻滞不全，并且为减少循环波动常需小剂量多次给药，则使得搬动患者时的痛苦难以避免。腰麻-硬膜外腔联合麻醉（CSEA）兼有腰麻起效迅速、神经阻滞完善、镇痛效果确切、局麻药用量少和连续硬膜外麻醉作用时间灵活等优点，术中无明显应激反应，特别是对原有高血压、冠心病患者的心血管有一定的保护作用［3，4］。

本组资料中患者术中血液动力学平稳，麻醉前后不同时间的SBP、DBP、HR、SpO2对比差异均无统计学意义，且麻醉效果优良率达到100%，术后均无低颅性头痛、恶心呕吐及尿潴留等发生。因此，笔者认为腰硬联合麻醉用于高危老年人单侧下肢手术麻醉效果满意，不良反应少，安全可靠，值得临床推广。

参 考 文 献

［1］ 庄心良，曾因明.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1094.

［2］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：852.

［3］ Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial iscbemia in cataract surgery patients：general versus local anesthesia.Anesth Analg，2000，91：1415-1419.

［4］ 林世升，孟丽薇，李全成.腰麻-硬膜外联合麻醉用于妊娠晚期阑尾切除术.临床麻醉学杂志，2001，17：564.

（收稿日期：2011-04-02）