产后出血128例护理体会

[摘要] 产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。在我国居产妇死亡首位，其发生率占分娩总数的2%-3%，产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的脑垂体功能减退-席汉氏综合征。引起产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。防治产后出血是产科医护工作者的重要任务。现就我科住院的128例产后出血达1000ml以上产妇的临床资料进行分析，总结产后出血预防及护理要点。

[关键词] 产后出血； 护理

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-151-01

2009年-2010年在我科住院分娩的产后出血产妇128例，其中初产妇86例，经产妇42例，院外以产后出血转入我科的68例，未做产前检查的有5例；年龄最小19岁，最大40岁，平均29.5岁。分娩方式：剖宫产38例,顺产90例，子宫全切5例。出血量1000-2000ml112例;3000-4000ml12例，4000ml以上者1例。出血原因：子宫收缩乏力96例(占75%)，胎盘因素16例(12.5%)，软产道裂伤12例(9.38%)，凝血功能障碍2例(1.56)，有产后出血高危因素98例(76.56)，治愈126例(98.44%)，转上级医院2例。

1 产后出血发生的原因 (1)子宫收缩无力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%-75%。在正常情况下，胎儿娩出后，胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要依靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐缓慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于某种原因使产程延长，或因难产，产妇体力衰竭，麻醉过深，羊水过多或双胎，子宫膨胀过大，或因分娩次数过多、过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，子宫壁有肌瘤等。上述这些情况，都可使子宫肌肉收缩机能不良，而发生产后出血。(2)由于胎盘问题而引起的出血。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离，或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可影响子宫收缩而出血不止。有时部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。(3)分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血。如果施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多。(4)产妇本人的凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，均可引起产后出血。重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，虽不多见，但后果非常严重。(5)产科的弥漫性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血。DIC常发生于胎盘早剥、妊高征、子宫内死胎滞留、羊水栓塞等疾病中。遇有上述疾病，就应想到有发生产后出血的可能，应预先作好补液和输血的准备。

2 做好产后大出血的预防和监测

2.1 产前监测 产前检查时应注意识别高危因素，对高危的孕妇应定期检查，对过去有凝血功能障碍史者定期检查凝血功能。

2.2 产时监测 分娩过程由三个产程组成。即从规律宫缩开始到宫口开全为第一产程；从宫口开全到胎儿娩出为第二个产程；从胎儿娩出到胎盘娩出为第三个产程。

2.2.1 第一产程 要密切观察产程、胎心、宫缩情况，定期检查，了解宫口和胎先露下降情况，用产程图监测产程进展，及时发现和处理产程延缓和停滞。如需手术助产或剖宫产时做好一切术前准备和预防产后出血的准备。使用催产素要专人守护，严密监测。

2.2.2 第二产程 要注意胎心变化和科学接生，注意保护会阴，防止软产道损伤。胎儿娩出后立即监测出血情况，搜集出血方法采用容积法。

2.2.3 第三产程 注意识别胎盘剥离征象，避免过早粗暴揉挤子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出。仔细检查胎盘胎膜是否完整。胎盘娩出后认真检查软产道有无裂伤，及时缝合。

2.3 产后 准确搜集和测量产后出血量至少2h，如2h阴道出血量超过200ml应积极查找原因给予相应的处理。密切观察产妇生命体征、全身情况和脸色。检查宫缩和阴道出血。特别要警惕识别产妇大出血发生休克的一些症状。

2.4 加强健康教育,促进住院分娩 对社会成员进行有关高危妊娠因素及产前保健、住院分娩重要性的健康教育，宣讲孕妇保健知识、教会产妇自我检测技能(自我检测胎动、自我识别胎动异常、掌握产检时间、预产期等)。提高孕产妇自我保健意识和技能。提倡住院分娩。

3 抢救护理 (1)一旦病人出现产后大出血，抢救人员应立即到位，指定一人负责指挥，其他人员分工合作，使抢救工作有条不紊地进行。(2)迅速有效地补充血容量，建立两到三条静脉通道，必要时使用留置针头，做好输液输血的准备工作，密切检测生命体征，神智变化，观察皮肤、黏膜、口唇、指甲的颜色、四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆，密切观察子宫复旧情况，正确掌握静脉输液的速度，以免输液过快、过多而发生肺水肿。(3)保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，采取双鼻导管流量4-6L/min或用面罩高流量吸氧。吸氧过程中应密切观察吸氧的效果，如面、唇周、指甲是否转、红润，呼吸是否通畅。(4)专人经手按摩子宫底，刺激子宫收缩并观察出血量，或遵医嘱应用止血药和缩宫剂。(5)迅速协助医生查找出血原因，及时有效地止血，争分夺秒进行抢救工作，做好各种检查和相关的化验工作。(6)做好心理护理，绝大多数病人对出血存在恐慌心理，应在做好抢救及护理工作的同时，安慰病人，做好解释工作，对病人应细心、热情，解除其紧张心理，保持镇静，积极配合医生、护士进行诊治。此时应专人看护，让病人平卧位，必要时头低足高位，这样有利于下肢静脉血回流，同时注意保暖，预防并发症。适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其安全感。传授产妇一些放松疗法：参与照料婴儿、与婴儿沟通，听音乐等，分散其注意力。 医护人员在为产妇诊疗护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜疾病的信心。(7)根据病情及时安排产妇进食高蛋白、高维生素、高热量的营养易消化食物，根据临床案例分析，较多的产妇因产后的进食不及时而出现产后出血量增多，给予进食并进行相关的处理后症状好转，因此产后及时进食可减少产后出血量。

4 护理体会 (1)产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此建立一完善的抢救组织，成立院内抢救小组，成员由院领导、职能科室主任、产科、儿科、内科、护理骨干成员组成，当发生产后出血病人时抢救小组成员可马上召集到位，对抢救成功率有很大的帮助，很好地协助各方面的关系(技术力量、人力、车辆、血源、设备等)，为抢救工作的顺利进行提供保证。(2)做好产前产时的监测，产前要仔细询问病史，及时发现导致产后大出血的高危因素，及时给予恰当的预防治疗措施，对减少产后大出血的发生有着重要意义和作用。产后大出血的孕妇多为高危妊娠者，且有大出血的高危因素：如产后大出血史，人工剥离胎盘史。妊娠期由双胎、羊水过多、巨大儿、妊娠高血压综合征、前置胎盘、胎盘早剥等。分娩期有宫缩乏力、产程延长、急产、难产、阴道手术产、剖宫产术、胎盘滞留等。(3)产后大出血抢救，其重要的一环在于及时发现与处理，因此产后2h内仍需留在产房接受监护，同时进行母婴皮肤接触，接触时间不少于30min，鼓励母亲让新生儿早吸吮，反射性引起子宫收缩减少出血量。因80%的产后出血发生在这一阶段，密切观察病情及时发现休克征象，并进行相应的预防性处理，若产后2h出血量≥100ml，产后2-4h出血量≥200ml时必须及时寻找原因，观察子宫收缩情况，注意阴道流血量及宫底的高度，督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。子宫收缩乏力引起出血的特征是：宫缩时出血少，松弛时出现多，开始先在宫腔或阴道滞留，以后再流出来，在短时间内大量出血产妇迅速出现失血性休克，当少量持续不断出血达到不能再代偿时，会出现眩晕、打哈欠、恶心呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象。故对少量持续流血不可忽视。当孕妇出现产后大出血时，立即报告医生并协助医生寻找出血原因，医务人员必须保持镇静、有条不紊地做好抢救工作，同时耐心听取病人的叙述，给予心理支持，以良好的沟通技巧与产妇交谈，消除其恐惧心理，一旦出现休克要采取各种抢救方法进行抢救工作以达到产妇平安。(4)产后出血主要依靠产房工作人员和护士的认真细致地观察。因此，必须以高度的责任心，严谨的科学态度，审慎、独慎的精神做好病情的观察。对产妇要严密观察其子宫收缩情况，注意阴道流血量以及宫底的高度。当产妇出现产后出血时，要全力以赴地进行抢救，产科工作人员必须掌握各种急救常规、急救技术和各种急救设备、仪器的使用，才能保证抢救成功。产后出血的发生往往有许多的社会、心理因素存在，如孕产妇为了逃避计划生育而隐瞒生育史，有些有婚前生育史者隐瞒人流史，有些经济困难者不愿意剖宫产(有手术指征者)，因此我们要加强对孕产妇的心理护理，了解各种需求，尽力满足合理要求。产后出血的主要原因为宫缩乏力，引起宫缩乏力的主要原因除了病理、生理因素外还有许多心理因素。因此，要针对孕产妇的心理问题，给予恰当的心理护理和心理疏导。使孕产妇处于最佳的心理状态，接受治疗和护理。(5)产房助产士要严格观察，特别是严格掌握缩宫素的应用指征，使用缩宫素时要严格执行使用常规，专人观察、记录宫缩情况，确保产程安全有效，把产后出血的发病率降到最低。

参考文献

[1] 何仲主编.妇产科护理学[M].人民卫生出版社,2005.

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