浅谈流感嗜血杆菌肺炎的临床诊断

摘要：目的：探讨流感嗜血杆菌肺炎的临床诊断。方法：对疑似此病的患者进行诊断。结论：虽然部分病例可根据病史和临床表现疑为流感嗜血杆菌感染，但必须通过实验室检查确诊。

关键词：呼吸内科；流感嗜血杆菌肺炎；诊断

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0180-01

0.流感嗜血杆菌肺炎（hemophilus influenzae pneumonia）是由流感嗜血杆菌（HI）感染所引起的肺部感染性疾病。下面将流感嗜血杆菌肺炎的临床诊断阐述如下。

1临床表现

本病大多发生于3岁以下的儿童，而成年人病例常有慢性呼吸道感染；起病较慢；多数患者发病前有感冒，常有痉挛性咳嗽，全身症状重，中毒症状明显，常常有高热、呼吸困难及衰竭。50%寿右的病例早期出现胸腔积液，因而可出现胸痛或呼吸困难。大部分被HIb感染的成年人会产生类似其他细菌性肺炎的支气管肺炎症状。菌血症和脓胸在本病中不常见。小婴儿HIb肺炎常并发脓胸、脑膜炎及化脓性关节炎，易后遗支气管扩张症。

2检查

2.1血常规检查：白细胞普遍增高，通常为（15～30）×109/L。有时伴淋巴细胞的相对或绝对升高；重症患者的白细胞总数可减少。

2.2采用对流免疫电泳、胶乳凝集、协同凝集和ELISA检查脑脊液、血液和浓缩的尿液中的HI特异抗原磷酸聚核糖基核糖醇，均可辅助临床诊断。

2.3病原学检查：采取患者痰液、血液和穿刺抽取液进行细菌培养予以确诊。痰液革兰染色示大量小的革兰阴性球杆菌。此种细菌对培养的营养需要较为严格，且往往寄生在上呼吸道内，因此培养常出现假阴性和假阳性。

2.4X线检查：儿童主要为HIb肺炎，胸部X线检查显示以大叶实变为主，少数呈支气管肺炎改变，75%的患者可出现胸腔积液，少见肺脓肿。成年人X线检查不具有特异性，多数呈支气管肺炎伴少量胸腔积液，双下肺病变多见，也可有多叶受累；少数可表现为球形肺炎；当伴有成年人呼吸窘迫综合征时，可呈现弥漫性肺间质浸润件改变。

3诊断

虽然部分病例可根据病史和临床表现疑为流感嗜血杆菌感染，但必须通过实验室检查确诊。诊断依据有以下几项。

3.1大多数病例为社区获得性，以3岁以下儿童多见。

3.2起病较慢，多数患者有感冒前驱症状。

3.3主要症状为痉挛性咳嗽，全身症状重，中毒症状明显，常常有高热、呼吸困难及衰竭。

3.4白细胞增高，通常为（15～30）×109/L，有时伴淋巴细胞的相对或绝对升高。

3.5胸部X线检查显示以大叶实变为主，少数呈支气管肺炎改变，或伴胸腔积液。

3.6革兰染色示大量小的革兰阴性球杆菌。

3.7血液、穿刺抽取液或痰液进行细菌培养确定为流感嗜血杆菌感染即可确诊。

细菌培养确诊为流感嗜血杆菌的条件为：

（1）经筛选的痰（经涂片每低倍视野鳞状上皮细胞25个）培养细菌浓度>107cfu/ml；

（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，吸引物培养细菌浓度>105cfu/m1；

（3）支气管肺泡灌洗液培养细菌浓度>104cfu/ml；

（4）纤维支气管镜防污染刷取物培养细菌浓度>103cfu/ml；

（5）胸腔积液培养出流感嗜血杆菌。

4诊断标准

2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎（CAP）及医院获得性肺炎（HAP）诊断和治疗指南中的诊断标准。与绿脓杆菌肺炎相类似。

5鉴别诊断

流感嗜血杆菌肺炎的诊断主要依据临床症状与体征、X线表现及痰培养分离出流感嗜血杆菌。由于流感嗜血杆菌肺炎的临床表现缺乏特异性，易于其他肺炎相混淆，如肺炎克雷伯杆菌肺炎、大肠埃希菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、厌氧菌性肺炎、军团菌肺炎等，应注意仔细鉴别；同时应和肺结核、肺癌、肺栓塞症及非感染性肺部浸润性疾病相鉴别。

5.1肺炎克雷伯杆菌肺炎：起病急，症状有寒战、高热；全身衰竭明显；痰量多，痰液黏稠，呈砖红色胶冻状痰（果酱状）。胸部X线检查示肺叶或肺段实变，可出现多个小空洞，呈蜂窝状脓肿，并迅速融合为一大空洞，见叶间隙下坠。

5.2大肠埃希菌肺炎：患者一般有基础慢性病，有发热、脓痰及呼吸困难的表现。胸部X线检查示支气管肺炎和脓胸。

5.3绿脓杆菌肺炎：毒血症状明显，主要有畏寒、发热、烦躁不安、呼吸困难、心跳加快甚至昏迷；咳嗽，咳大量脓性痰，一般咳黄脓痰，典型患者咳大量翠绿色脓痰，这是绿脓杆菌肺炎的特征性之一。胸部X线检查显示双肺多发小结节状阴影（直径0.3～0.5cm），可融合成片状阴影，其间可见小透亮区（小脓肿）；呈现模糊状实变阴影，其间见支气管气道征；有胸腔积液，甚至脓胸；或呈弥漫性支气管炎改变。早期X线检查可出现肺脓肿，发生率可高达80%。

5.4厌氧菌性肺炎：有吸入史，常有高热、咳嗽、咳腥臭痰，毒血症状明显。胸部X线检查呈现支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发肺脓肿。

5.5军团菌肺炎：患者有前驱症状，如无力、嗜睡等，并出现高热、肌痛、相对缓脉等症状，咳嗽以干咳为主。军团菌肺炎的特征性表现为明显的肺外症状，例如恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，头痛、意识障碍、嗜睡等神经系统症状；心包炎及心内膜炎等心血管系统症状，以及发生肾功能损害甚至肾衰竭。胸部X线检查缺乏特异性，通常为肺下叶或外周斑片样浸润，甚至实变；进展迅速，无空洞，病变消散缓慢；在特异性治疗后，X线检查示病变常继续进展。以上为本病特点。

5.6肺炎链球菌肺炎：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史。起病急，以寒战、高热、咳铁锈色痰和胸痛为特征。胸部X线检查示肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。

5.7金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于有基础疾病的患者，起病急，症状有寒战、高热、胸痛、脓血痰、气急、毒血症症状和休克。胸部X线检查特征为肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸，可见单个或多发液气囊腔，而且X线阴影为易变性，此起彼伏。

参考文献

[1]杨永弘，陆 权，邓 力，等.四地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌抗生素敏感性监测（2000～2001年） [J].中华儿科杂志，2002，40 （08）：61-66.

[2]黄旭强，肖作源，邓 力，等.2003～2004年广州地区儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌抗生素敏感性调查[J].中华儿科杂志，2006，44 （06）：441-444.

[3]张 泓，陆 权，李万华，等.小儿急性呼吸道感染流感嗜血杆菌耐药性研究[J].临床儿科杂志，2003，21 （01）：17-19.