中医临床论治血管性痴呆症的思路体会

关键词：中医药；辩证论治；血管性痴呆

【中图分类号】R256 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602（2014）01-0173-01

血管性痴呆是指由缺血性或出血性中风或缺血缺氧性脑损害导致的以认知损害为特征的一个综合征[1]，是老年性痴呆中最常见类型之一，中医学对血管性痴呆早有记载，其独特的理论体系及丰富的医药实践给本病的治疗提供了宝贵的经验，现阶段对本病的中医药治疗报道已经显示出运用中药防治本病的可行性和优越性。我疗区近年来运用中医药辩证治疗VD取得了较好疗效，现将思路与体会概述如下。

1辩证施治

将VD患者分为如下四型论治：

1.1肾精亏虚，瘀血内阻证：肾为先天之本，主藏精，生髓，脑为髓海，赖肾精以发育形成，并受肾所藏先天之精及五脏六腑之精的濡养。肾虚髓亏，脑神失养，加之中风后瘀血阻于脑窍，致使神机失用而出现呆傻愚笨，这是患者多次脑卒中和长期慢性脑缺血缺氧的结果。此型主要表现为神情呆滞，行走迟缓，记忆减退，语无伦次，行为幼稚，喜自独居，悲观失语，哭笑不定，头摇肢颤，甚至生活起居不能自理。可伴头晕眼花，耳鸣耳聋，腰膝酸软，脱发掉牙，气短乏力，心悸不寐，舌质黯淡，舌苔薄白，尺脉沉细。治以益精填髓，活血化瘀。予益精填髓活血方（自拟）治疗，组成为熟地30g，山茱萸20g，仙灵脾10g，山药15g，首乌15g，远志10g，郁金10g，丹参20g，田三七5g。头痛头晕、心烦、舌红少苔、脉细而弦数可加天麻、钩藤、夏枯草、生石决、杜仲等；舌红苔黄腻、乃痰热内蕴、上扰清窍可加用清心滚痰丸。

1.2脾肾两虚，痰瘀互阻证：《难经》云："气者，人之根本也"。人到老年，五脏之气渐衰，而脾肾气虚为其根本，脾肾又皆为主水之脏，脾肾气虚则导致水湿内停，聚而为痰；另外，脑卒中后形成的病理产物痰浊瘀血停留于脑窍，形成巢囊，使脑气与脏气不相顺接，清窍受之蒙蔽，元神为之混乱，神机失用，从而出现呆傻愚笨等症。主要表现为表情呆钝，精神抑郁，静而多喜，或默默无语，或喃喃自语，不欲见人，呆若木鸡，记忆力差，定向力障碍，严重者出去后找不到家门，头重如裹，口多痰涎，腰膝肢冷，或脘腹胀满，纳呆，肢体乏力，嗜睡，大便溏，小便自遗或二便自遗。舌质黯淡，苔白腻或有齿痕，脉沉滑或弦滑。治以温补脾肾，化痰活血。方药用痴呆1号方（自拟）：熟地15g，山药30g，制附子10g，肉苁蓉15g，枸杞15g，牛膝15g，红花10g，石菖蒲10g。脾虚明显者可加人参或党参、茯苓、白术等；肾阳虚明显者可加鹿茸、淫羊藿、肉桂等；湿重者可加胆星、陈皮、半夏、贝母等；瘀重者酌加桃仁、红花、赤芍、川芎等。

1.3气虚血瘀证：《景岳全书o非风》曰："卒倒多由昏聩，本皆内伤积损颓败而然。"清o王清任《医林改错》中说："元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。"指出了气虚血瘀是中风病的基本病机。如反复发生中风，则正气益虚而血瘀愈甚，气血乖违，瘀滞清窍，致元神失健，灵机呆钝，痴呆乃成。临床多表现为智能减退，神情默默，少欢寡言，或躁动不安，语言错乱，口齿不清，神疲乏力，或少气懒言，面色不华，心悸，少寐，二便自遗，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉沉迟或细涩。治法：益气活血，醒脑开窍。方药：痴呆2号或通窍活血汤加减，其组成为黄芪30g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，当归10g，郁金10g等。如伴纳呆、食少者，加陈皮、三仙等，失眠少寐重者加远志、百合、合欢、夜交藤等。

1.4肝肾精亏，痰瘀内阻证：肝肾精亏，脑髓渐失所养，若遇情志相激，饮食劳倦调摄失宜等因素，则致脏腑阴阳失调，气血运行受阻，津液敷布失常，致痰浊瘀血内停，阻于脑络，扰乱清空，清窍受之蒙蔽，元神为之迷蒙，渐成痴呆。症状表现为表情呆板，举动不灵，言语迟钝，傻哭傻笑，记忆力差，定向力障碍，齿落嘴瘪，头摇肢颤，五心烦热，腰膝酸软，失眠多梦，头晕目眩，听力减退，二便失禁，舌质黯红，苔薄白或少苔，脉细数或细弱。治以滋补肝肾，祛痰活血。方用自拟痴呆3号方，药物组成：熟地20g，首乌20g，牛膝15g，枸杞15g，山萸肉15g，川芎10g，天麻10g，当归10g，远志15g，茯神20g，石菖蒲12g。阴虚内热较重可加栀子、知母、黄连等；大便干者加适量大黄。

1.5肝气郁结，气滞血瘀证：肝之疏泄条达是正常思维情志活动的保障，肝主宰着情志活动，又影响水谷精气化生。年老多虑，情志不遂，肝失条达，肝郁气滞。肝失疏泄不仅使他脏功能失调，导致VD病理因素痰瘀的产生，同时决定着VD病情的演变。临床和实验研究证实，从肝论治，可以防止痰瘀产生，阻断VD病情加重。《中医内科学》认为，肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，聚湿生痰，蒙闭清窍，神机失用而成痴呆[2]。刘秀蓉等[3]也认为，情志失调，肝失疏泄是血管性痴呆的基本病机。此型多表现为精神抑郁、表情淡漠、反应迟缓、善忘多疑易怒、常无故发脾气等人格和个性的改变；或寡言少语，或语言颠三倒四，或冲动伤人，舌质暗、有瘀斑、苔薄腻、脉弦细或细涩。治以疏肝解郁，化瘀醒脑。药用：柴胡、赤芍各10g，钩藤10g，制香附、炒枣仁、合欢皮、郁金各20g，桃仁30g，川芎15g，菖蒲、丹皮各15g，甘草6g。夜眠不安者酌加柏子仁、茯神、远志；肝火偏旺者加黄芩、栀子。

2体会

2.1治疗VD，重在补肾：林佩琴《类证治裁o健忘》云："人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。"可见，脑为髓海，元神之府，神机之源。人之精神、记忆、思维等障碍皆与脑有关，因此，VD病位在脑已成共识。然肾藏精，生髓通脑，肾精充足与否与人的智能有直接关系。肾精足则神强，精不足则智不多。因此肾虚精亏是VD的病理基础，治疗VD首应补肾益髓。肾气实则能生髓充脑。

2.2化痰祛瘀，开窍醒神，贯穿始终：人体的气血周流于全身，是脏腑经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础，若各种原因导致正气亏虚，脏腑功能失调，致气血失和，气机升降失调，水液代谢紊乱，凝聚成痰，痰凝气滞，痰阻络脉，脉道不通，血行不畅，留而为瘀，痰瘀交结，阻塞络道，神明失用，导致VD的发生。痰瘀阻络日久，郁而化热，炼液成痰，痰碍血行则又致瘀，二者交互为患，如环无端，循环往复，又将加重病情，使病势缠绵难愈，这也正是VD病情复杂，不易治愈的原因之一。在扶正治疗的同时，应注重化痰祛瘀，并合理选择引经开窍药以直达病所。

2.3重视情志因素：VD是精神神经类疾病，精神因素在其发病和康复中占重要地位。因此在临床辨证用药的同时，还应注意患者的心理保健指导，并与智能训练等相结合，往往会提高临床疗效。进一步研究如何有效发挥精神调理作用，对更积极地预防和治疗VD将有重要意义。

2.4重视血管病的治疗及VD的早期干预 既然VD是发生在脑血管病基础上的，那么脑血管病就是本病的直接因素，积极治疗中风等脑血管病对预防VD的发生和加重有重要意义。VD与其它痴呆的重要不同点是具有一定的可逆性，但其可逆性是有一定条件的，需要早发现早干预。因此，如何抓住有利时间窗，早期积极预防和治疗VD将成为我们今后研究的重点。

参考文献

[1]田金州，韩明向，徐晋文，等.血管性痴呆诊断、辩证及疗效评定标准（研究用）[J].中国老年学杂志，2002，22（5）：329-331.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：180.

[3]刘秀蓉，周伟.血管性痴呆从肝论治[J].山东中医杂志.1998，17（1）：5-6.