中英共谋医联体

中国医改真正的深水区在于，当医疗费用的总支出超过了政府和个人的承受能力时，如何既提供充足的医疗服务，又降低费用。2013年，卫生行政部门提出医联体的概念，希望以此实现医疗服务体系的整合和协同，从而使充足服务和降低费用兼得。

4月底，由中国医院院长杂志社、英国贸易投资总署和英国电信共同举办的2013年中英医疗发展圆桌会议在京召开。参会嘉宾分享了中英两国医联体建设的实践经验，并就医联体的定义、是否适应中国医改需求、以及医联体建设中需要的注意问题，进行了深入讨论。

《中国医院院长》：新医改推进至今，如何看待目前鼓励探索医联体的风潮？

赵平：中国的医改面临不可避免的问题与挑战。2012年，全国诊疗患者数量达69亿人次，比2005年增加了28亿人次，全国出院患者数量1.79亿人次，比2005年增加了8198万人次。这说明中国老百姓因经济原因无法医院看病的状况正在发生根本性的改变。

与此同时，中国医疗工作数量急剧增长，产生了一系列新问题。医疗机构面临着巨大的压力，医疗费用急剧增加。2005年全国卫生费用的总量是8659亿元，2012年上涨至28914亿元，占GDP的5.57%。根据卫生经济学家的推算，到2030年，中国卫生总费用将占GDP的8%。

值得一提的是，2012年全国卫生总费用中，政府、社会和个人支出比例分别是31.3%、35.2%和33.4%；与2005年的数据相比，政府和社会的比重分别上升13.4%和5.3%，而个人比重下降了18.9%。也就是说，新医改使广大群众受益的效果已经显现，而政府的负担也随之不断加重。

中国要稳步实现13亿人的全民医疗保障，必须采用低水平的方式进行。然而患者、医方和政府在实际操作中，都难以认同低水平的医疗。因此，不断上涨的医疗需求和中国经济发展状况的不协调，将长期存在。

要解决13亿国民的基本医疗问题，是一件全世界公认的难题。我们没有足够的资金去满足人们的需求，也没有足够的能力实现全民免费医疗。

因而，医改真正的深水区在于，当医疗费用的总支出超过了政府和个人的承受能力时，如何提供充足的医疗服务和降低费用，这两者是医改平稳推进的关键。

目前，大城市的大医院聚集患者的趋势愈演愈烈。在市场的刺激下，大医院扩张的欲望没有得到有效的遏制。在此宏观形势下，如何使老百姓看得起病，医联体是一种尝试，需要大家讨论。

杨银学：中国医保筹资水平太低。面对如此的现状，大医院能做什么？想做什么？

作为大医院院长，我们正着手于两件事情，第一是医院集团建设，即医联体，第二是全民健康管理体系。

在医联体实践方面，2009年我们建立了协作医院，2012年6月，宁夏医科大学总医院医院集团正式成立。我们成立了理事会，有严格的规章制度，医院集团主要实现五大职能：一、管理输出；二、技术输出；三、人才培养；四、质量控制；五、多点执业。其中管理输出、技术输出和人才培养是双向的。

中国医改的前景不容乐观，想减少医疗费用的支出，也许唯一的途径是从预防人手，早期干预，抓好慢病管理。因此，我们提出以宁夏医科大学总医院为主，建立全民健康管理体系。

当前，中国的医联体可谓千帆竞逐。不同模式之间为何有如此大的差异？因为大家想做的事情不同。宁夏医科大学总医院想要做的事情是，提升一个地区的医疗卫生事业水平。

我们希望通过建立医联体实现双向转诊，总医院的资源不再用于治疗阑尾炎、疝气、胃溃疡等疾病，而是解决更疑难、更危重的疾病。

《中国医院院长》：在具体操作与实践中，现有的医联体模式有哪些值得借鉴？

吴韬：上海新华医院和崇明医院于2011年4月签约试点医联体。该医联体的建设有相对独特的条件：一，享有上海优质的医疗资源；二，地域区域环境相对独立；三，人口比例相对固定；四，城乡二元经济结构典型。新华崇明医疗联合体以新华医院崇明医院为核心，下辖5家医院和18个社区卫生服务中心，以技术管理为纽带。

新华崇明医疗联合体的建设是以法人治理结构为基础，分级医疗体系为核心，医保支付模式为纽带，学术发展模式为助力，信息共享技术为平台。

盘仲莹：和睦家医疗集团近几年的发展，可以说是医联体模式的一个缩影。

和睦家医疗集团已走过10余个年头，从刚开始的一家医院发展为现在的4家医院，同时拥有提供基础医疗的10余家卫生诊所。卫生诊所与医院问，完全实行双向转诊。经过发展，和睦家医疗集团成立了肿瘤中心，康复专科医院也即将开业。在和睦家医疗集团内，我们包含了预防、治疗和康复的所有环节。最近我们开始提供上门服务和远程医疗服务。

和睦家医疗集团的发展模式也可算是医联体模式中采用市场化方式的解决方案。

《中国医院院长》：信息化建设在医联体建设中有何作用？应如何实现？

陈金雄：中国医改要解决的问题总结起来就是六个字：看病难、看病贵。这几年随着新医疗保障体制的改革和推进，看病贵的问题得到了缓解。看病难的问题主要表现在两个层面：一是竞争机制不合理；二是竞争流程不合理。为解决这两个问题，我们提出了医联体。我将信息化定位为医联体中的战略支撑平台。

医联体最大的作用就是发挥基层医疗机构的作用。基层医疗机构一方面要解决常见病、多发病，另一方面要进行有效、有序的医疗转诊，而这往往是被忽略的。在全科医生培养尚未到位的情况下，如何让患者不前往大医院也能享受到相对较好的医疗服务？信息化可以充当这一桥梁。

远程医疗的最大好处是把村医和县医院整合起来。我认为这是中国远程医疗发展的一个途径。其实，中国远程医疗最初的定位是解决疑难杂症，但我认为，远程医疗要有真正的大发展，需要解决常见病和多发病。

未来一定要形成区域的医疗知识库和区域的临床路径，这些要更多地为基层医疗机构服务。就像汽车导航和倒车雷达都是为新手服务的一样。至于临床路径在大医院推广，我持保留意见。我们需要依托区域医疗这个信息平台，构建区域的临床路径，特别是常见病、多发病的临床路径和知识库。

吴韬：每个医院院长都十分重视信息化建设。新华医院崇明分院现在十分强调信息化的执行力。我们把信息化建设不仅停留在技术层面，而是将其作为学科来进行建设。2013年，新华医院已经投入信息化建设费用5000万元，让信息引领医院的发展。

新华崇明医疗联合体的信息平台建设以三个平台建设为方向：第一是以EMR为核心的临床性信息化平台；第二是以HRP为核心的管理信息化平台；第三是以HER为核心的区域信息化平台。

通过这三个平台的建设，我们能够构建以居民健康档案为核心的心电、影像、检验等多平台建设，逐步实现双向转诊、远程会诊、慢病随访和统一预约。另外，还可推广移动医疗、物联网、云计算，缩小医联体成员问的信息化水平，从而有效利用医联体平台的资源。

《中国医院院长》：当前阶段，实现医联体模式的障碍有哪些？

齐国华：英国由同一个机构来办医院和进行支付，在这样的情况下，可以形成有效运转的医联体。中国要形成医联体，一定要有适宜的背景条件，否则医联体的效率和利益会存在问题。

大医院希望将重症患者上转，这是医联体的驱动力。如果县级医院的医保由县医保部门支付，转诊就会受到限制。

杨银学：在同一医联体中，缺乏共同的质量控制标准，比如检验结果。如宁夏医科大学总医院的医学实验中心通过了国际认证，而其他县市级医院可能连原卫生部要求的日间质控和时间质控都无法做到。在这样的情况下，要实现结果互认是不可能的。因此就要求医联体内部要有一个相同的质量控制标准，只有在这样的情况下，结果互认才有可能。

另外，多点执业的问题也被反复提及，但其可操作性还需做进一步探索。