医联体核心在于建立正确激励机制

在当前医疗卫生服务体系中，各层面医疗服务间相互独立，缺乏连续性和协调性。正因如此，基层的服务能力和技术水平较差，促使很多患者涌向大医院；大医院门诊量爆满，造成看病难、看病贵问题。如何把患者就医体系建立为正三角形，即首诊在基层、分诊医疗双向转诊的体系，从传统的三级模式向一体化的网络转变，促使服务提供者的孤岛现象消失，建立有序的医疗服务体系，并从中得到医改最大的红利，这是需要认真研究的问题。

医疗卫生服务体系的整合和协同，是国际医疗体系发展和改革的趋势。以美国为例，在过去的20余年间，美国的医院数量在缓慢下降，但美国集团化医院或者医疗服务整合体系的数量却呈直线上升。英国的整合医疗网络和德国的疾病管理计划也是如此。换言之，医疗服务体系的整合协同是国际化趋势。这是各国政府在控制医疗费用上涨和有效利用医疗资源的经验。

医联体是医疗服务体系整合和协同的一种有效途径。即在一定区域内，不同类型、不同层级的医疗机构进行有机组合，形成协作联盟或医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。

医联体不仅顺应了医学模式的转变和医学发展方向，也顺应了中国医改的要求。医联体能够促使大医院的医疗关口前移、重心下沉。这是一个疾病预防、保健、康复的最佳成本效果的政策措施，而且使医疗更加贴近患者，形成以患者为中心、以健康为中心的综合性、连续性、跨专业、跨层级、全覆盖的医疗服务模式。

医联体的建立分为实体和联盟。实体的主要做法是形成联合并兼并，成立所有权。医疗机构间责权利的关系有三：一是技术支持与合作，医疗机构间保持独立的法人地位；二是通过管理权和支付方式的联结，机构间保持相对独立的法人地位；三是在所有权或产权形式上，形成一体化的服务提供实体。

中国医疗联合体的模式各有优势。从镇江的一体化、到上海紧密型的医联体、再到北京的协约性医联体；从可操作性、可持续性、资源配置的利用、提升基层机构的服务能力、实行分级医疗以及综合等角度分析，结果发现，联系得越紧密，可行性和可操作性存在的难度越大。

关于医联体的障碍，众说纷纭，体制、机制、利益的障碍皆有。在现行医疗服务体系下，本就存在着体制和机制的深水区。因此存在障碍合情合理，关键是如何跨越这些障碍。我认为，3个方面可以作为关键点：一是以“自主激励”为核心的治理结构转变；二是以“价值激励”为核心的支付方式改革，建立正确的激励机制，是建立医联体的核心所在；三是以“团队激励”为核心的服务流程再造。

医联体的对策，实际上是现行医疗服务体制和机制的完善过程。有序的医疗服务体系问题不在于技术，关键在于如何重构各个医疗卫生机构的利益和价值链，形成积极正确的激励机制。同时，通过流程的再造，通过管理的精细，通过全程的信息化技术，实现公立医院改革的目标，提高公立医院的效率，提升人民的满意度。

作者为中华医学会党委书记