精神病孕妇麻醉用药探索

1资料与方法

1.1一般资料

选择我科室于2007年1月~2013年3月期间收治的37例接受剖宫产的精神病孕妇作为本研究之对象，年龄20~37岁，平均（28.3±2.4）岁，其中包括急症手术24例，择期手术13例，所有产妇麻醉分级Ⅰ~Ⅱ级，同时均排除合并有严重心肺脑器官病者与明显妊高症者。将此37例产妇根据其临床表现共分为A、B、C三组并在围手术期给予不同的麻醉处理，具体分组依据如下，A组（12例）：产妇情绪相对稳定，可勉强配合治疗；B组（13例）：产妇情绪比较躁动，多数情况下配合度较差，但禁食时间比较充分；C组（12例）：禁食时间不充分或因其他原因由麻醉医师主观选择入组。

1.2方法

1.2.1术前准备

患有精神障碍及精神疾病的产妇在临产期内，经常容易出现情绪激动、易怒、焦虑不安等症状，同时由于产妇体内激素水平的改变，极易导致患者精神病情加重，甚至出现自杀或伤人的现象[4]。剖宫手术前，医护人员要深人了解产妇的心理状况及精神病史，及时与患者家属进行沟通与交流，请家属协助医护人员安抚患者情绪，并且采取相应的术前干预措施和方法如镇静，催眠，术前用药采用鲁米纳100mg+阿托品0.5mg肌注，术前尽量禁食6小时禁饮4小时以上，医护人员还要向产妇家属说明手术的必要性、安全性以及手术中的注意事项。对于术前大出血的产妇，要建立快速输液通路，以防止出现失血性休克[5]。进入手术室前，医护人员应将所用的器械物品和仪器准备好，避免手术时给产妇造成心理上的压力及不安全感，手术室温度控制在23~28℃为宜，避免过冷或过热引起的产妇心理不安。为精神病产妇过床、摆，动作要轻、稳，防止碰撞。

1.2.2麻醉处理

A组：选择L1~2椎间隙穿刺置管，穿刺成功后取平卧，采用2%利多卡因12~15ml总量注入硬膜外腔行硬膜外麻醉，同时以约束带限制产妇，待起效（10~20min）后开始手术；B组：先予以面罩供氧，由助手静脉推注丙泊酚1~2mg/kg，产妇入睡后，在医护人员的帮助下，将产妇置于左侧卧位，行L2~3腰硬膜联合麻醉穿刺，穿刺过程中产妇肢体不自主活动时，随时追加丙泊酚30~50mg；穿刺成功后，通过针内针向蛛网膜下腔注药（0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼5μg），10~20s注完，向硬膜外腔头端置管，待起效后开始手术；C组：行全麻加气管插管进行麻醉处理，具体方法为组内产妇采用丙泊酚100~150mg+氯胺酮50~100mg加司可林进行快速诱导气管插管，在诱导的同时予以快速切皮手术取出胎儿后再予以芬太尼加阿曲库胺和丙泊酚维持麻醉。

1.3观察指标

所有产妇在进入手术室后，均给予密切监测其血压（以平均动脉压MAP表示）、呼吸频率（R）、心率（HR）以及血氧饱和度（SpO2），同时记录每为产妇在术中的配合满意度与新生儿的1minApgar评分。

1.4统计学方法

相关数据采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料行采用（±s）表示并行t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为比较差异具有统计学意义。

2结果

2.1三组产妇观察指标检测结果比较

A、B两组在麻醉后血压均略有降低，但与麻醉前比较均无统计学意义（P>0.05），同时此两组在各对应时间点行组间比较也无明显差异（P>0.05），而C组麻醉后血压显著升高，与麻醉前比较或在各时间点与A、B两组比较均有统计学意义（P<0.05）；A组产妇术中的R与HR始终较快，B、C两组有所下降，与麻醉前比较有统计学意义（P<0.05），三组产妇麻醉前后SpO2均无显著变化。见表1。

2.2三组产妇麻醉配合满意度与新生儿1minApgar评分比较

B、C两组患者手术配合满意度比较无统计学意义（P>0.05），但均显著优于A组，（P<0.05），而1minApgar评分则是以A、B两组显著优于C组（P<0.05）。见表2。

3讨论

精神病产妇是特殊的患者群体，其在思维、情感和意志行为等处于紊乱状态时，常令麻醉医师感到棘手。剖宫产手术会对精神病产妇的心理产生极大的压力，并且有可能导致精神病情的恶化。所以为使合并精神病的产妇平安、舒适地施行剖宫产手术，选择合理的麻醉方法极为重要。同时剖宫产关系母儿安全，因此药物的选择也至关重要。丙泊酚代谢迅速，对血压和呼吸的抑制呈一过性，切皮前单次静脉推注应用于剖宫产，能有效解除产妇的焦虑，对新生儿Apgar评分无明显影响，适用于精神高度紧张的产妇。丙泊酚在合并精神病产妇苏醒后还有良好的镇静作用，能克服产妇恐惧心理，使其更好地配合后期治疗。

合并精神病产妇进行剖宫产，理想的鞘内局部剂量实质上是避免产妇不适感及对胎儿影响最小以及与预防围术期精神病发作的平衡。舒芬太尼蛛网膜下腔给药的最佳剂量为3~5μg，用于腰麻的优点主要表现为：①在术中既能达到完善的镇痛，又可以防止因麻醉平面过高而出现的严重低血压及心动过缓等不良反应；②由于术后感觉阻滞时间明显延长，可以明显延迟术后开始应用镇痛药的时间；③能明显减轻术后运动神经过度阻滞的情况，从而消除术后因长时间的下肢肌肉松弛而产生的焦虑和血运不畅等一些不利因素，因此使患者术后感觉更加安全、舒适；④可以防止单纯低剂量布比卡因不能确保达到的满意麻醉效果。上述优点正是预防合并精神病产妇围术期精神病发作的重要因素之一。但需要注意的是，在行腰硬膜联合麻醉前应注意扩容，以防止腰麻后外周血管扩张导出现血压急剧下降的情况[6]。

本研究结果显示，B组产妇在麻醉后其MAP、R、HR以及SpO2等4个方面的综合水平较其他两中麻醉方式及用药更优，提示复合选用布比卡因与舒芬太尼，并在丙泊酚辅助下行腰硬膜联合麻醉，是精神病产妇行剖宫产相对更为理想的麻醉方法。