糖尿病足病的防治策略

专家简介

王玉珍，曾任306医院内分泌科主任，全军糖尿病诊治中心副主任，主要研究方向为糖尿病慢性并发症的早期诊断和治疗，2004年起进行糖尿病足病和下肢血管疾病工作。主要方向为糖尿病足病的综合诊治，足病溃疡的局部诊治，下肢血管疾病的早期诊断和内科诊治。曾经在国内外专业杂志上二十余篇，参加编写专科书籍四部，编写糖尿病科普书籍四本。获得军队医疗成果二等奖两项，军队医疗成果及科学进步三等奖七项。曾经在澳大利亚悉尼大学糖尿病中心进行糖尿病足病专业培训。

糖尿病足病的严重危害性及其危险因素的评估

糖尿病足病是严重的糖尿病慢性并发症，造成糖尿病患者致残甚至死亡。在西方国家，5%～10%的糖尿病患者一生中可能患糖尿病足病。在美国，因为糖尿病足病而截肢的患者占所有截肢患者的一半。我国39家三甲医院的调查显示，糖尿病足截肢占全部截肢的28.2%，占非创伤性截肢的33.8%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。卫生条件差、贫穷、赤足走路和生活习惯落后的地区截肢率更高。

糖尿病足病的危险因素

既往足溃疡史。

周围神经病变和自主神经病变。

周围血管病。

足部畸形（如拇外翻，鹰爪足、夏科氏关节病）和胼胝。

严重肾脏病变，视力严重减退或失明。

鞋袜不合适。

个人因素（社会经济条件差、独居老人、糖尿病知识缺乏）。

糖尿病足病的预防

糖尿病足病危险因素的评估是进行足病预防的第一步。在社 区和基层医院，要特别关注有足病危险因素的糖尿病患者，如是否存在神经病变、下肢血管病变的临床表现，尤其注意有无足部知觉减退和吸烟习惯、是否合并冠心病、脑血管疾病和肾病等。

定期进行足背动脉搏动、足部皮肤色泽和温度等检查，以便及时发现足部轻微病变。有条件的医疗单位，应每年对糖尿病患者进行一次包括足部感觉测定和血管检查在内的糖尿病并发症评估，然后根据检查结果和是否有足病及其危险因素，将糖尿病患者实施以下分类管理。

1 对于无足病危险因素的糖尿病患者，每年进行一次常规的并发症筛查即可。通过报纸、杂志、网络和糖尿病科普讲座等途径进行预防足病的宣传很有必要。

2 对于有足溃疡病史的糖尿病患者需要定期随访，加强足病防治教育与管理，减少足溃疡复发的机会。

3 对于已经接受下肢血管介入等手术治疗者，需要督促患者遵医嘱服用抗凝药物，定期到医院复查。

4 对于出现下肢疼痛、皮肤温度减低、间歇性跛行等缺血性临床表现的糖尿病患者，需要及时转诊至有条件的医院重新进行足病和下肢血管状态的评估。

5 对于合并严重足母外翻、夏科氏关节和其他足畸形的糖尿病患者，应接受骨科专科医生的评估，必要时进行矫正手术等治疗。

6 对于合并严重视网膜病变、肾脏病变、尿毒症、冠心病和脑血管疾病的糖尿病患者，应被视为有足病高危因素，足部的检查至少应每3个月进行一次。

在足病预防教育中，要突出对糖尿病患者及其家属进行不良生活方式的纠正（如戒烟）、适当的护足措施指导，包括如何防止足烫伤和外伤等，以及正确地修剪趾甲和胼胝。防治足部霉菌感染等。需要告知有糖尿病足高危因素的患者出现何种情况需要及时就医等。

糖尿病足病的诊治原则

糖尿病足病的诊断

足溃疡和坏疽是周围神经病变、血循环障碍、足的压力改变和感染等多种因素共同作用的结果。按照病因分类，糖尿病足病可以分为：

1 神经性溃疡 神经病变起主要作用，血液循环良好。足通常是温暖的，皮肤干燥，足部皮肤颜色正常，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。溃疡发生在足部压力大区域，溃疡周围常有胼胝，换药时患者无疼痛或轻微疼痛。

2 神经-缺血性溃疡 常伴有明显的周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。足凉而有静息痛，足部边缘有溃疡或坏疽。

3 缺血性溃疡 以缺血性病变为主，溃疡发生在非压力大的区域，溃疡周围皮肤组织苍白或青紫，溃疡基底肉芽组织色暗，换药时患者疼痛剧烈。

糖尿病足病的分级

对于足病进行分级的目的是指导临床医生评估足病的预后、选择合适的治疗方法。目前有许多糖尿病足病分级方法，在临床上最为实用的是Wagner和TEXAS分级。

1 Wagner分级 Wagner分级为糖尿病足病经典的分级方法。（见表1）。

0级患者属于有足病的危险因素但还没有足溃疡，足病的预防应该从0级开始。

2 TEXAS分级与分期 德州大学（University of Texas）分级方法，在溃疡深度的基础上增加感染和血液供应的评估。无感染的溃疡（A级）、感染的溃疡（B级）、缺血的但无感染溃疡（C级）、缺血合并感染的溃疡（D级）。截肢率随溃疡深度和分期严重程度而增加，如非感染非缺血性溃疡，半年随访期间无一截肢。溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍。感染与缺血并存，截肢 增加近90倍。溃疡深度的分期为无溃疡为1期、表浅溃疡为2期、深及肌层的溃疡为3期、溃疡并累及骨和关节为4期。例如德州大学分级为4D，即患者的足溃疡深及骨关节而且有感染和缺血。

表1 糖尿病足病Wagner分级

糖尿病足病的检查

糖尿病足病的检查主要包括足溃疡检查、影像检查、神经功能检查、动脉供血检查、足压力测定等。电生理测定有重要价值，但难以用于临床常规筛查。简单的音叉检查可用于诊断神经病变。尼龙丝感觉的缺失被认为是感觉神经病变的表现。

踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血管状态的指标，正常值为0.9～1.3；ABI＜0.9为轻度缺血，ABI 0.5～0.7为中度缺血，ABI＜0.5为重度缺血；ABI＞1.3则提示下肢动脉钙化，为轻度缺血。

CT、核磁或血管减数造影（DSA）可了解下肢血管闭塞的程度和部位，既可为截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术和介入治疗做准备。

跨皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO2）测定：足TcPO2＞40 mm Hg，足溃疡愈合可能性很大。TcPO2＜30 mm Hg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有的溃疡难以愈合。TcPO2＜20 mm Hg，足溃疡没有愈合的可能。

糖尿病足病感染的处理

合并感染时需明确感染的程度、范围、有无骨髓炎。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏。更可靠的感染表现是脓性分泌物、捻发音或深部窦道，分泌物增多变为浑浊，气味臭常为最早的变化。足X平片发现局部组织内气体，骨组织被破坏，说明有骨髓炎。诊断困难时应行核磁或者CT扫描确定。在基层医院无核磁等检查手段时可利用临床指标，当溃疡存在时间超过1个月不愈，或者换药时探及骨组织，要考虑骨髓炎。如果合并糖尿病足溃疡的患者有严重的难以控制的高血糖，这种高血糖往往是感染严重的表现之一。

在糖尿病足病的诊断中，及时发现威胁肢体和生命的感染十分重要。深部脓肿为威胁肢体的感染，需要及时进行清创治疗。患者出现溃疡的坏死部位迅速扩大、高热不退、血浆白蛋白及血红蛋白水平迅速下降、血压降低、呼吸困难、败血症等威胁全身的感染的临床表现，需要及时进行截肢手术而保全生命。

糖尿病足部感染的微生物确定是指导抗菌药物应用的重要环节。要在局部清创后取溃疡深部的标本作细菌培养。不要进行溃疡表面的分泌物培养，尤其不要在清洁伤口前进行培养。针吸取样具有特异性，但缺乏敏感性。 溃疡的细菌培养需要反复多次进行，以确定感染的细菌种类。曾经进行多种抗菌素治疗的患者要考虑耐药金黄色葡萄球菌、链球菌的感染。

糖尿病足病诊断的原则是全面评估患者溃疡的性质、范围、感染的程度，是否存在下肢血管病变、骨髓炎；是否合并心脏疾病、心脏功能不全、肾脏疾病、贫血、低血浆白蛋白血症等；需要代谢内分泌科、心脏内科、肾脏内科、感染科、实验科、影像科等多专业人员协作完成。

糖尿病足病治疗原则

1 通常需要胰岛素治疗，加强血糖监测和及时调整胰岛素剂量，控制高血糖和避免低血糖。

2 纠正营养不良、贫血和浮肿，控制高血压和纠正心脏功能异常、下肢缺血。严重下肢血管病变者需要外科或介入手术治疗。

3 清创是局部创面处理的关键，目的是清除感染和坏死的组织，变慢性伤口为急性伤口。清创的次数要根据患者伤口情况而定，感染坏死严重者需要每天清创。对于感染组织与正常组织界限不清者，不宜贸然进行大面积清创，可以采取蚕食法进行。对于合并下肢血管病变者，要及时改善下肢血管供血，然后再清创。患侧肢体ABI在0.6以上时清创比较安全。伤口的敷料选择要根据医院的条件、病人的经济状况而定。原则是敷料能够吸收分泌物，防止外界微生物的侵入，有一定通透性。更换敷料的次数依分泌物的量而定。4 合理选择抗菌药物，治疗时间可根据临床征象、血沉、外周血白细胞、放射学及微生物的检查结果来决定，一般骨髓炎治疗应该在6周以上。抗菌药物的局部应用不被推荐。糖尿病足病患者的制动非常重要。

糖尿病足病的诊治中需要强调的是多学科的协作。应该根据患者病情的轻重缓解，治疗上有所侧重，以某个专业为主；同时，需要始终牢记足病并发症只是糖尿病并发症的一种，这类患者往往合并多种糖尿病并发症，必须综合防治。

糖尿病足病防治，尤其是难愈性糖尿病足溃疡的诊治是一个医院不同学科学术水平和综合能力的体现。对于绝大多数全科医生而言，主要是在糖尿病日常诊治中识别足病危险因素，加强这类患者的管理教育；及时发现和转诊糖尿病足病患者到有条件的综合医院进一步诊治；这就为糖尿病足病的治愈和截肢率的下降以及医疗费用的节省创造了机会和基础。