如何早期识别糖尿病足病的高危因素

专家简介

冉兴无，教授、主任医师，硕士研究生导师，内分泌科副主任，糖尿病足诊治中心主任，胰岛素泵规范化治疗中心主任。兼任中华医学会糖尿病分会中青年工作委员会副主任委员，糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组副组长等职。《中华糖尿病杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》等多家杂志编委和特邀审稿专家。作为课题负责人承担国家自然科学基金课题一项，省级科研课题9项，国家药品与食品监督管理局课题10项，国际多中心合作课题一项；上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目子课题2项；作为主研人员承担国家“十一、五”攻关课题1项，完成国家“九五”攻关课题子课题1项及“十五”攻关课题1项，国家自然科学基金课题3项，中国循证医学中心课题1项，国家药品与食品监督管理局课题8项。目前已在国内外学术期刊发表文章155篇，主编和参编医学书籍11部，作为课题负责人荣获四川省及成都市科技进步奖三等奖各一项。主要研究方向：糖尿病慢性并发症的基础与临床研究。

糖尿病足病（diabetic foot，DF）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者最严重和痛苦的并发症之一，一旦发生，会增加患者医疗费用和社会救助需求；同时降低患者生活质量，缩短生存时间。据报道，约15%～25%的DM患者在一生中会发生DF[1]，全世界每年估计有超过100万的糖尿病患者需要截肢，大约每30秒就有一个大的截肢事件[2]，DF截肢患者5年病死率高达39%～80%[2]。然而在临床上，DF的治疗十分棘手，因此我们常常强调，对于DF，预防其发生甚于治疗，这就要求临床医师早期识别DF发生的危险因素，及时干预，进而预防DF的发生。那么，在临床上如何早期识别DF发生的高危因素呢？以下通过病例进行分析。

病例摘要

患者，男，70岁，患2型糖尿病15年，双下肢小腿肿胀2年，左侧内踝溃疡3月余。患者先后服用多种口服降糖药，血糖控制不祥。

5年前患者出现四肢肢端对称性麻木、疼痛，疼痛为烧灼样，在当地医院就诊，改用胰岛素控制血糖，同时给予扩血管、营养神经等治疗，症状缓解。其后坚持应用胰岛素控制血糖，偶测空腹血糖为9～12 mmol/L。诉四肢肢端对称性麻木感加重并向近端蔓延，同时出现双下肢冷感。2年前，双小腿肿胀，在当地医院行肝、肾功能，血管彩超及其有关检查均未发现异常，未予治疗。3月前，出现左侧内踝皮肤溃疡，再次到当地医院住院治疗，效果欠佳。每天吸烟20支，吸烟40年，未戒烟。

入院查体：血压152/90 mm

Hg，双侧颈动脉、锁骨下动脉以及脐周可闻及血管杂音，桡动脉搏动正常。心肺腹部未见异常。双膝反射减弱，踝反射消失。膝以下皮肤色素沉着，以内踝部位明显，双小腿轻度凹陷性水肿，皮温升高，肢体下垂时皮肤颜色变红，随时间延长变为紫红色，平卧时肢体皮肤颜色有所消退但不能恢复正常，抬高肢体15度时约30秒皮肤颜色恢复正常。双足趾畸形，足趾上翻，趾间皮肤相互挤压，右足第三趾压迫第二趾；双足背动脉减弱，胫后动脉未扪及。左足内踝部见6 cm×4 cm大小的溃疡，表面无分泌物，无异味（见图1）。入院后查肝、肾功能正常，尿常规蛋白（－），尿白蛋白/肌酐为70 μg/mg；空腹血糖13 mmol/L，HbA1c 10.3%，血尿酸560 mmol/L。血脂谱示TG 1.8 mmol/L，TC 7.0 mmol/L，HDL-c 0.67 mmol/L，LDL-c 4.21 mmol/L。双下肢动脉彩超检查显示股、动脉可见斑块形成，双下肢静脉未见异常。肌电图检查示双下肢周围神经损害。

糖尿病足溃疡形成的危险因素及作用机制

糖尿病足病溃疡形成的机制并不十分明确，一般认为与高龄、糖尿病周围神经病变、周围血管病变、外部的刺激或损伤、持续高血糖、高尿酸水平、足部皮肤病变以及足部畸形和关节活动受限等有关[3]。

1 糖尿病运动神经病变引起下肢胫部和足部肌肉及肌腱牵张失衡、肌群萎缩，致关节活动障碍、步态异常和足部畸形，继而足部压力分布出现异常，特定部位压力异常增高。当感觉神经受损，高压部位失去保护性感觉，反复摩擦或其他微小外伤可持续作用于该部位，导致胼胝等形成，后者进一步加重足部压力的异常分布，出现压力升高胼胝压力再升高的恶性循环，引起胼胝出血、水泡和轻度足损伤，久之易出现足部慢性溃疡。自主神经病变可引起足部皮肤血管舒缩障碍和腺体分泌不良，导致足部少

汗、干燥、裂纹甚至皲裂，皮肤完整性受损，病原菌易入侵造成足部感染，同时因感觉神经病变合并存在，损伤因素可持续作用，易导致溃疡发生。

2 糖尿病并发周围血管病变时下肢大血管发生粥样硬化甚至继发血栓形成，导致管腔狭窄血流阻塞，长期反复受外界机械压力作用可致狭窄的管腔进一步闭塞，血供明显受阻，足部营养供应和物质交换障碍，皮肤结构和功能发生改变，对损伤因素的抵抗能力和伤后创面愈合能力均下降，尤其是在合并感觉神经病变时，微小外伤持续作用可引发溃疡。

3 下肢静脉功能不全是糖尿病的常见合并症，也是糖尿病足溃疡形成的危险因素。静脉压力升高，微循环内纤维蛋白渗出增多，后者在营养毛细血管壁周围形成套状结构，阻碍物质交换；同时渗出的液体在局部潴留可引起组织水肿并进一步挤压周围血管，加重循环障碍，加速溃疡发生[4]。

4 持续高血糖作为糖尿病足溃疡形成的又一内在危险因素，可导致组织蛋白糖基化、胶原纤维变性，累及下肢尤其是足部肌肉、肌腱、关节韧带、软组织以及皮肤时，可造成足底筋膜增 厚、软组织厚度下降以及皮肤变薄、变脆、变硬等[5]，不仅可导致足部皮肤抗损伤能力下降，还可引起足畸形、步态异常以及关节活动受限等，进一步加重足部压力的异常分布。

高血糖可抑制白细胞功能并为病原体提供良好的培养环境，尤其是在合并下肢血管病变时，易引起趾甲和足部皮肤感染，尤以真菌感染最常见，后者可导致皮肤完整性受损甚至导致继发性的细菌感染等[5]。此外，血糖控制不佳还可加重周围血管和神经损害，间接促进溃疡发生。5 单纯的神经或血管病变一般情况下并不足以引起溃疡发生，外伤作为溃疡形成不可或缺的外因，参与了80%糖尿病足溃疡的形成。外伤包括烧伤、烫伤、冻伤、化学腐蚀伤以及机械性损伤等，其中由于鞋袜不适合、鞋内异物或赤足等造成的轻微足部损伤是导致糖尿病足发生的十分重要的危险因素[6，7]。

如何早期识别糖尿病足病高危因素

病史采集

糖尿病足病的一部分高危因素可以通过单纯的病史采集获得[7，8]。（1）赤足行走、穿鞋袜不当或鞋内有异物可使足部受伤机会明显增加；（2）糖尿病知识缺乏、经济条件差、医疗环境差、老年人（65岁以上）、生活不能自理、独居生活、视力不佳、精神疾病（如抑郁等因素）不仅使足部受伤机会增加，更可导致伤足得不到及时有效的处理；（3）既往有糖尿病足溃疡史、截肢史、下肢血管重建术以及透析或胰岛素治疗史等多表明已并发严重的糖尿病周围神经病变或周围血管病变，这些因素存在时，足部皮肤的抗损伤能力或创面的愈合能力常显著下降，其中截肢尤其是足部部分截肢或其他足部手术治疗史又可加重足部畸形，进一步增加糖尿病足发生风险。

足部检查

绝大多数涉及足部结构或功能改变的糖尿病足高危因素可通过常规的足部查体识别。1 一类高危因素主要涉及足部骨骼肌肉的改变，包括各种原因所致的步态异常、关节活动受限（主要是第一跖趾关节以及踝关节和距下关节）以及足畸形。常见为锤状趾（见图2）、爪形趾、拇外翻（见图1）、重叠趾（见图1、2）、跖骨头突出、下垂足、马蹄足、弓形足、夏科氏关节（见图3）以及先天或后天足部手术所致畸形等，这些改变可引起足部压力分布异常，常表现为足跖压力异常增高[6]。除以上病变外，一些皮肤或其附属器的改变，如病理性趾甲等，可表现为趾甲畸形、嵌甲、甲变性、甲肥厚（见图1）等[5]，若不及时修剪，病甲可充当鞋内异物引起持续损伤，而修剪不当则可能导致皮肤破损或趾甲畸形加重，甚至继发感染。

2 另一类高危因素主要与足部皮肤改变相关，表现为皮肤完整性受损或/和抗菌抗损伤能力降低，或直接作为溃疡的先兆改变存在。这些改变包括足部皮肤的轻度割伤、烧烫伤以及腐蚀伤等微小损伤、水疱、血疱、皮肤裂纹或皲裂、趾间皮肤浸渍变软、 足部水肿以及甲沟炎和足部真菌感染等，其中足部真菌感染常因过度角化的组织软化而表现为成簇的小水疱，但确诊需病原学相关检查。

神经系统检查

针刺样疼痛、四肢袜套状麻木、感觉异常等症状可提示糖尿病周围神经病变；肌肉运动能力减弱或废用性肌萎缩、爪状趾及关节活动受限等高度提示运动神经病变；足部少汗、足背静脉扩张、皮温升高以及足底红斑等提示自主神经病变的存在。

神经系统的一些专科检查可为周围神经病变尤其是感觉神经病变提供更加直接有力的证据。

1 10 g尼龙单丝试验是测定足部压力觉最常用的方法，具体的测定区域和测定频度可因操作需求的不同而有所变化，所有测定部位均缺乏感知表明存在粗神经纤维损害，为糖尿病足重要的高危因素。

2 用128 Hz音叉对震动觉作定性或半定量评价，或用专门的生物震动觉阈测量器量化震动觉阈值，震动觉消失或阈值大于25 V均是糖尿病足的高危因素，而后者敏感性更高。

3 通过用叩诊锤测定足部深感觉（主要是跟腱反射）、棉花絮测定足背皮肤的触觉、细针测定足部皮肤定位觉以及皮肤温度觉的测定等评价糖尿病足发生的风险，试验结果阳性提示有高度发生糖尿病足的可能。

下肢血管评价

一些特征性症状如（1）间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢动脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿；（2）皮肤苍白、变薄、干燥、无汗或皮温下降甚至毛发脱落、趾甲增厚等均可提示远端肢体血供不良；（3）下肢水肿，皮温升高，足背发红或足底红斑、色素沉着、浅表静脉曲张等则可能提示下肢静脉功能不全；（4）改变下肢时足部皮肤颜色发生变化，如下肢上抬时皮肤苍白，下垂时紫红，提示足部循环不良。

胫后动脉及足背动脉的搏动是反应肢端供血情况最直接的体征，脉搏消失多提示肢体严重缺血，应高度警惕糖尿病足危险。当足部动脉搏动减弱或有其他远端肢体缺血征象时，需测定踝肱血压指数（ABI），进一步明确足部血管和血压情况。ABI小于0.9，提示下肢动脉病变，为糖尿病足溃疡的高危因素；但当ABI大于1.3时，该指数可因动脉硬化而不能提供足部血供真实信息，此时足趾收缩压和趾肱指数更能准确地反映足部血供和氧供情况。

其他

糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的本质均是糖尿病微血管病变，与糖尿病周围神经病变有着共同产生机制。当糖尿病肾脏损害进入临床蛋白尿期后，营养蛋白大量流失，尤其是进展为慢性肾衰并且正在进行透析治疗更是糖尿病足的高危因素，因后者可进一步加重外周血管病变，加剧下肢远端缺血[9]。

糖尿病视网膜病变尤其是出现视力严重下降或失明者，常不能对足部进行有效的保护和护理，导致糖尿病足发生率明显增加。另外，糖尿病病程10年以上、血糖控制不佳（糖化血红蛋白为金标准） ，糖尿病合并血脂异常或高血压且血脂血压控制不佳，超重或肥胖、冠心病和脑卒中病史、吸烟、饮酒等[8，10]均在不同研究中被发现可增加糖尿病足病发病风险。

思考题参考答案见本期第16页

（由于版面所限，参考文献已略，如有需求请与本刊编辑部联系）