美国改善双重参保者的医疗保障

在美国，那些能够同时参加医疗保险和医疗救助制度的老年人和年轻的残疾人被称为“双重参保者”，他们往往是健康状况最差、经济最为贫困的群体，他们对医疗服务具有广泛的需求，但由于政策和分管机制的错综复杂，“双重参保者”的医疗保障需求往往难以得到满足。针对这一现状，美国一些州政府近期推出了一系列财务创新措施，包括按服务付费模式与按人头付费模式等，这些改革的效果究竟如何，我们拭目以待……

美国的社会医疗保险主要包括两种形式：医疗保险计划（Medicare）主要针对65岁及以上老人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人；医疗救助计划（Medicaid）则是联邦政府和州政府向低收入人群和残疾人等提供医疗服务的救济措施。在美国，那些能够同时参加医疗保险和医疗救助制度的老年人和年轻的残疾人被称为“双重参保者”（Dual Eligibles），他们往往是健康状况最差、经济最为贫困的群体。双重参保者对医疗服务和长期护理具有广泛的需求，但是由于两种保障计划重叠支付造成的较低效率、对医疗服务者不同的激励政策，以及联邦政府与州政府之间的财务分担等错综复杂的原因，双重参保者的医疗保障需求往往难以得到满足。医疗保险保障范围包括处方药物、门诊及住院治疗等多种服务的费用，医疗相关的花费首先由医疗保险支付；医疗救助是双重参保者医疗消费的第二顺序支付者，其保障范围除了医疗保险的保障范围之外，还涵盖长期护理保健的费用。

双重参保者的医保消费现状

2008年，美国大约有920万人同时参加了医疗保险与医疗救助。他们中超过2/3的人成为两个保障计划的受益者，其余不到1/3的人仅在支付医疗保险保费时获得了医疗救助的帮助。双重参保者中大约2/3的人具备医疗保险的参保资格是因为他们的年龄达到了65岁；而另外1/3则是较为年轻的残疾人，他们因为获得联邦残疾保险（SSDI）的给付而获得了医疗保险资格。他们全都达到了州和联邦制定的有关收入及其他严格条件（比如年龄、健康状况等）的标准而获得了医疗救助保障的资格。双重参保者是每个保障计划中收入最低、身体状况最差、最需要帮助的群体：根据凯泽家族基金会（Kaiser Family Foundation）和城市研究所（Urban Institute）的分析， 55%的双重参保者2008年的年收入不足1万美元，大约一半人的健康状况不佳。

据预测，2011年双重参保者的医疗保健相关支出将超过3150亿美元，其中大约55%的费用由医疗保险计划承担。在每个保障计划中，双重参保者的人数大约占1/6，但用于他们的支出却将近40%。在医疗保健支出变得更广泛的同时，医疗保险、医疗救助计划的费用也更倾向于那些有更大医疗需求的人――双重参保者中医疗花费最高的1/10的人的费用占到了双重参保者总支出的2/3。

医疗救助保障计划在双重参保者上的支出，大约有1/4用于支付医疗保险的保费和成本分摊，而70%的费用则用于长期护理服务。15%的双重参保者使用长期照护机构，他们是花费最高的参保者：平均每年每人5.5万美元的医疗救助支出，占医疗救助在双重参保者总支出的一半。

医疗保险用于双重参保者的支出主要包括住院和处方药的费用，其余大部分费用则用于日间护理服务。尽管研究表明用于双重参保者住院治疗的支出中，每年有高达64亿美元的费用花在了压力性溃疡和哮喘等这些可预防的疾病上，但却没有找到有效的解决方案。一个可能的原因是由于医疗保险和医疗救助保障计划为不同的法律所管理，其服务受多种实体影响，这些实体无论在财政还是临床上都缺少进行整合的动力机制。对社区医疗与长期护理服务进行更好的管理与协调，能够减少不必要的住院。但是在现行制度下，这种改进不太可能发生，因为改进带来的节约可能主要产生在医疗保险上，而医疗救助计划则声称改进的成本是由医疗救助来承担的。

只有很小比例的双重参保者参与了充分整合的医疗保健体系，主要是通过与一小部分与医疗救助保障完全整合的特殊需求计划（SNP）及全面的老年人服务项目（PACE）等按人头付费的模式。其他大部分为双重参保者所做的按人头付费的安排并没有实现医疗保险与医疗救助的统一支付。超过80%的双重参保者使用的是传统的按服务付费医疗保险和医疗救助模式，以及独立的医疗保险处方计划。因此，尽管双重参保者对医疗保健需求很高、需要进行协调护理的表征非常明显，但他们参与的各种保障几乎并没有协调服务的动力机制。

针对双重参保者的协同保障新模式

近期，某些州正在尝试一些创新工作，和医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）以及其他机构一起致力于发展一种针对双重参保者的进行协同保障的新模式。2011年7月，CMS向各州的医疗救助管理人员提供了一份有关改善双重参保者保障模式的指引，这些模式在15个州的100万~200万人口中进行了长达3年的测试，最终形成了两种选择模型。第一种模型下，参与计划的医疗机构要对双重参保者提供全面的医疗保障，并获得按人头支付的费用。按人头支付的费用额度以参保者所在地区医疗保险和医疗救助计划的费率水平为基础，但是必须要实现州和联邦政府的花费节约。第二个模型建立在按服务付费的体系之上，支持对一个管理型的按服务付费的医疗体系的投资，在这个管理型医疗体系之中可能会包括负责任的护理组织或者医疗救助健康家庭这些基础护理体系。在该模型中，州政府需要对医疗服务联合体和以家庭社区为基础的护理组织进行投资管理，州医疗救助计划将会与医疗保险计划一起分享所有的费用节约。

与按服务付费模式相比，按人头付费对提高效率有更高的激励，比如有效降低住院率和不必要的家庭护理花费。然而，参保者最终的体验如何，却取决于CMS和州政府是否能够确保按人头付费的保障计划有足够多的医疗服务提供者支持。如果没有强制要求州和联邦政府将这些节约进行再投资，双重参保者可能并不会从按人头付费的模式中受益，在这一模式中他们收到了更少的护理。

可以通过要求项目明确或消除在医疗保险和医疗救助覆盖范围上的重叠，比如家庭健康护理，来加强按服务付费的模式。但两种模式都不能通过要求双重参保者的处方药（医疗保险D部分承保）能够像州保险救助计划那样获得那么大的折扣而实现节约。根据美国众议院监管和政府改革委员会的计算，这种节约最高可达28亿美元。

改革创新必须保证参保者利益

随着人口老龄化和残疾人平均寿命的延长，美国双重参保者的人数将不断增加，医疗保险和医疗救助计划迫切需要对双重参保者的保障方案进行改革，但是，改革前提是必须要确保医疗保障的质量，那些节约成本的同时会导致医疗服务质量降低、牺牲被保障人员利益的财务创新方案是不能被接受的。政策改革的目的并不是单纯的为了削减预算或者为州政府节约基金，而是为了增加保障的成本有效性；通过改革，那些有迫切医疗需求的美国民众应该获得更高质量的医疗保障。