术后胸腔胃的吻合口瘘与胸胃瘘的比较分析

【摘要】目的：通过对吻合口瘘与胸胃瘘的比较分析，探讨胸胃瘘的临床特点、治疗以及防治措施。方法：回顾性分析1998-2010年24例消化道瘘病人的临床资料，对胸胃瘘的可能原因、诊断及治疗做进一步分析。结果：该组24例消化道瘘中有5例胸胃瘘，其中仅1例确诊，4例误诊为吻合口瘘，1例经胸腔引流、胃肠减压、肠内营养后愈合，4例行二次开胸，死亡1例.结论：胸胃瘘多因术者操作不当导致胃壁局部血液循环障碍所致，误诊率极高，关键在于防治。

【关键词】胸腔胃;吻合口瘘;胸胃瘘

The comparative analysis of anastomotic perforation and intrathoracic stomach perforation after surgery

【Abstract】 Objective: To analyze the anastomotic perforation and intrathoracic stomach perforation and discuss the clinical features, treatment and prevention measures of intrathoracic stomach perforation. Methods: Retrospect to the analysis of the data of the 24 cases about the patients with gastrointestinal perforation from 1998 to 2010. People can make a deeper search about the reason and the treatment. Results: there were 5 people had intrathoracic stomach perforation in the 24 patients with gastrointestinal perforation.But only 1 people was diagnosed, 4 people misdiagnosed as aanastomotic perforation,1 people healed after thoracic drainage, gastrointestinal decompression, enteral nutrition,4 people had the secondary thoracotomy, and 1 died. Conclusions: The blood circulation disorder of gastric was caused by improper operation which lead to intrathoracic stomach perforation ultimately. So the rate of misdiagnosis was very high. Therefore, the most important way was to prevent.

【Key words】 Intrathoracic stomach, anastomotic perforation, intrathoracic stomach perforation

【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0192-02

食管、贲门癌根治术后消化道瘘是较常见的严重并发症，也是术后死亡的主要原因之一，其中胸胃瘘临床认识多有不足，误诊率极高，论断及治疗较为棘手，1998-2010年我院共收治食管、贲门癌患者964例，出现24例消化道瘘（24/964例，2.49%），其中19例吻合口瘘（19/964例，1.97%），5例胸胃瘘（5/964，0.5%），现分析如下：

1 一般资料

本组24例中男性21例，女性3例，年龄41-73岁，平均年龄62.4岁，食管癌18例，贲门癌6例，弓上吻合者4例，弓后吻合者7例，弓下吻合者13例，19例吻合口瘘（19/964例，1.97%），死亡3例，5例胸胃瘘（5/964例，0.52%），4例误诊为吻合口瘘（4/5例），误诊率为80%，1例确诊，死亡一例。

2 诊断、治疗及结果

胸胃瘘与吻合口瘘临床表现相似，认识与经验亦不足，5例中有4例误诊，仅确诊1例（1/5例，20%），事后回顾性分析发现胸胃瘘临床表现为急起的胸闷、高热、气促，患者患侧肺呼吸音消失,胸腔引流液突然增加,常混有胆汁,5例中有2例发生于术后第3天,1例术后第2天,1例术后第5天,1例术后第9天,4例经二次开胸确诊,仅一例于吞服稀释泛影葡胺透视发现造影剂通过吻合口,但胸腔内有造影剂而明确,经三管疗法(胸腔闭式引流,肠内营养管,胃肠减压)后病愈。

4例二次开胸者,穿孔位于胃小弯1例,胃底2例，胃前壁固定膈肌缝线处1例，膈肌缝线处者缝线贯穿胃壁,急性胃扩张,瘘口直径约1.2cm,予以修补并带蒂大网膜包绕固定,清除胸腔脓苔等坏死组织并反复冲洗,术后病愈,胃小弯1例瘘口直径约2cm,胃大弯1例瘘口直径约1.8cm,均予以间断全层缝合并大网膜固定,术后病愈。另一例胃底瘘口患者,瘘口近大弯侧,直径3cm,胃壁坏死范围较大,切除坏死的胃壁组织,间断全层缝合重新闭合胃壁并大网膜覆盖,术后死于严重的肺部感染。

3 讨论

综合各文献报告[1~2],我们认为胸胃瘘与术者的操作不当有密切关系,在游离胃壁尤其在处理胃左动脉及脾胃韧带时,常出现反复的牵拉,造成小弯及胃底部胃壁挫伤,,脾胃韧带较短,牵拉更为严重,钳夹、离断胃短动脉时常靠近胃壁,若出现出血则大块结扎,甚至包括部分胃壁,加之游离胃靠胃网膜右动脉及胃右动脉供血,胃底部距离较远,血运不足,造成胃底、小弯侧出现瘘口;其次在悬吊吻合口[1~2]或闭合膈肌时,术者未注意缝针的进针深度,常贯穿胃壁,若胃游离度不够,胸腔胃张力过大[2];胃管引流不畅,造成胃潴留、急性胃扩张,此时易出现胸胃瘘,本组1例患者即属这种情况,也有报道[2]缝合封闭胃大、小弯侧区,包埋拐角处欠妥致胸胃瘘,还有报道[5]小弯侧钉子脱落致胸胃瘘。

胸胃瘘的诊断困难,与吻合口瘘症状相似,常误诊为吻合口瘘,本组误诊率达80%,回顾分析我们体会如下:早期(2-5天),突然胸闷、气促、高热、呼吸困难,胸腔引流液突然增加,引流量较大,常混有胆汁,应考虑胸胃瘘的可能,口服稀释的泛影葡胺透视检查可以确诊[1~2]。

胸胃瘘的治疗也不同于吻合口瘘,强调早期诊断及时手术,若瘘口较小,予以全层间断缝合后包埋大网膜等周围组织,瘘口大者需行残胃切除,颈段食管外置,二期行结肠代食管术[2],有报道认为[3]二次开胸病死率高,鼻肠营养管肠内营养安全有效,我们的体会是若患者一般状况较好,胸腔引流量少,不失为一种选择,但临床上胸胃瘘常起病急剧,症状凶险,故早期二次开胸手术仍是治疗的首选。

预防重于治疗,不断提高术者的操作水平,术中的柔性操作,胃壁牵拉时的保护,胸腔胃的充分游离,胃管及胸管的恰当摆放,缝针深度的掌握是预防胸胃瘘的重要方法,也是我们不断努力的方向。

参考文献

[1] 程邦昌、昌盛、黄杰等,胃代食管术后胸胃穿孔的病因及治疗,中华胸心外科学杂志2006,22(1):6-8

[2] 杨为贵、黄杰、蔡艳丽等，食管胃吻合后胸胃瘘的外科治疗,中国现代医学杂志2006,16(19):2934-2937

[3] 翁鸿锐、杨捷生、陈于平等，食管癌术后胸胃穿孔的临床分析,汕头大学医学院学报2006,19(2):115、117

[4] 田洪泰、应瑞林,贲门周围血管离断术致胃底部位坏死原因分析,苏州医学院报1999,19:427

[5] 胡振东、许林、张勤等，食管癌术后胸胃穿孔诊断治疗特点2004,15(12):105

作者单位：237000 六安市中医院胸外科