美国:“健康保险”进行时

在过去的80年间，美国国内的医疗改革者一直致力于国家健康保险制度的建立――即每个人都有基本的健康保险。虽然法案通过的呼声很高，不过到了现在，美国还是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家(虽然在1965年，美国通过了医疗保险制度和公共医疗补助制的法案；1997年建立了低收入家庭儿童的健康保险)。美国目前并没有全国性的医疗保健系统，由联邦政府管理的医疗组织只有“医疗保险制度”和“公共医疗补助制”两种。虽然都是社会福利的一部分，但前者仅属于老人医疗照护，后者则是针对残障者和低收入户。

医师必须与雇主、保险公司分享治疗决定权

在20世纪90年代，美国的医疗系统陷入医疗浪费和医疗资源分配不均的两难。有些拥有完备医疗保障的人，接受不必要的医疗服务；而另一些没有保险(1996年，有4000万以上的美国人没有医疗保险)，或是医疗保险不健全的人，他们接受必要的医疗服务的权利却被剥夺。不过在过去的几年之中，美国的医疗制度确有划时代的转变。这个重大的改革源自于一个新的观念“保健管理(Managed care)”。保健管理发展出美国的病人、保险公司和医护人员间新的互动关系。

传统上，企业的雇主为他们的雇员支付医疗保费给保险公司，而保险公司(承保人)付款给医疗服务的提供者(包括医师、医院、家庭保健机构、疗养院或药局)。在这个系统之下，医师决定病人该接受何种治疗、治疗的程度以及谁该提供医疗服务。医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定，保险公司只单纯的支付医疗账单。如果费用太高，保险公司则会提高下一年度的保费。在保健管理的制度下，结算病人医疗费用的机构将扮演管理病人医疗服务的角色。雇主和保险公司不再仅仅支付医疗费用，他们也参与决定该给病人多少医疗服务、何种医疗服务和该由谁来提供治疗。换句话说，雇主和保险公司将决定医疗提供者的所得以及付款的方式。因此，保健管理可以说是美国医疗系统的一项重大变革。过去医疗人员，特别是医师，决定一切医疗行为的权利不再，医师必须和雇主以及保险公司分享他们对病人治疗的决定权。这深深地改变了医师在医疗系统中所扮演的角色。

全民健保系统必须与三者配合

在医疗保险制度和公共医疗补助制及全民健保制度的成效方面，全民健保系统必须与三者配合。一旦美国实施全民健保，将能节省20％～25％的医疗行政管理费；如此一来，就有比较充裕的资金可以用来加保那些目前没有保险的人，而雇主必须提供员工医疗保险的负担便能减轻。员工将可以获得自由选择医师的权利，健保将不再受制于工作。所以当人们换工作或即使丢掉工作的时候，就不需换保险公司而失去覆盖面。

不过另外有些人指出――单一的政府保险机构拥有太大的权利，可能会影响人们的医疗选择。同时由于医疗财政的来源是税收，一旦医疗花费上升，政府便有加税的压力。如果不加税，为了进一步让原本没有健保的人加保，唯一的方法就是提高雇主替员工所缴的保费。万一小企业的雇主没有办法负担上扬的保费，只有选择辞掉他们的员工。

几乎所有的医疗系统都面临同样的挑战――提升质量控制花费和公平分配

全民健保牵涉到的层面太广，现有医疗市场的既得利益者就想保留他们目前在市场上所占有的地位。在美国这个以金钱为导向的政府生态，拥有雄厚经济背景的财团将是打造未来美国全民健保制度的主角。虽然公投的结果显示有四分之三的美国民众表现出对全民健保的需求，却只有不到一半的人愿意以加税的方式来支持全民健保的推行。而且只有四分之一的民众对于联邦政府采取信任的态度。这些来自于一般民众的不信任和拒绝加税，使得全民健保政策的推动停滞不前。几乎所有的医疗系统都面临同样的挑战――提升质量控制花费和公平分配。而医疗政策的目的，就是要寻求不同层面间的平衡点。医疗人员必须扩展自己的眼光，加强彼此间的信任和合作：在考虑医疗成本的同时，必须把病人的权益放在第一位；根据医学知识做出正确的决定。要想达到人人都有享受同等高质量医疗服务的理想，美国还有很长的一段路要走。