老年肺结核50例临床分析

摘要目的:研究分析老年肺结核临床表现、诊断及治疗。方法:回顾分析老年肺结核50例临床资料。结果:其中大部分为初治,少部分为复治者,病程较长而重,病变范围广,多有空洞,易并发细菌、真菌感染;在临床上常被原发病掩盖,易发生误诊,确诊有赖于病原学检查。大部分病例抗结核及抗感染治疗均有效。结论:肺结核合并肺部细菌、真菌感染呈增多趋势,掌握其临床特点可提高对多病并存的诊治水平。

关键词肺结核合并症细菌真菌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.025

资料与方法

1999年1月～2004年10月收治肺结核单纯合并肺部真菌病患者30例,同时合并肺部真菌、细菌感染20例作回顾性分析。

病例选择:根据临床表现、X线检查或痰中找到抗酸杆菌诊断为肺结核患者,痰中连续2～3次均发现真菌者,或痰细菌培养阳性,而且必须符合以下条件。①肺结核病情好转或已稳定者又出现发热、咳嗽、咳痰或原有症状明显加重;②胸部X线检查出现新病灶或原有病灶扩大又不能用结核病恶化解释;③痰中连续送检3次均检出真菌或痰细菌培养阳性且排除口腔污染的;④抗感染、抗真菌治疗病情明显好转,痰检2～3次均未检出真菌。经严格筛选确诊为肺结核合并真菌感染30例,男18例,女12例,年龄60～80岁,平均67±8.9岁。结核病史3～15年,平均48±3.5年,初治16例,复治14例。同时合并细菌感染20例,男12例,女8例,年龄60～80岁,平均67±6.2岁。

临床表现:均有咳嗽、咳痰,其中咯血18例,气促26例;28例肺部闻及干湿性罗音,血常规检查有30例白细胞总数升高。合并慢性支气管炎30例(86.7%),

肺心病7例,结核性胸膜炎6例。

X线检查:病灶分布1～2个肺野16例,3个肺野以上34例,其中有空洞20例(40.00%),血行播散性肺结核2例。

痰检方法:①标本取材:取患者晨起床漱口后,用力咳出气管深部痰液,吐入无菌器皿,加盖及时送检;②做抗酸和真菌染色,连续检查3天。

结果

均应用INH、RFP、PZA、SM等四联抗结核治疗,合并细菌感染应用广谱抗生素(多为2、3代头孢类抗生素,超过10天以上),有2例应用激素;发现肺部真菌感染后,立即停用广谱抗生素和激素,应用氟康唑抗真菌治疗。临床症状消失或明显好转,痰复查未发现真菌或痰培养阴性,疗效显著者45例,出院后继续抗结核治疗。有4例出院后又复发,再住院治疗,3例治愈,1例合并肺、心衰死于呼吸衰竭和循环衰竭。1例因大咯血死亡。

讨论

真菌为条件致病菌,常继发于各类慢性疾病,临床上真菌感染已日益增多[1,2],易造成肺部感染。肺结核合并真菌感染主要是由于肺结核慢性病变损害了肺组织表面完整性,致使防御机能低下,给真菌感染提供了先决条件;肺结核病是消耗性疾病,复治者病程长,使机体抵抗力下降,以及老年人免疫功能减退,抗感染力不足,这是易发生真菌感染的主要原因之一。另一原因是反复呼吸道感染,长期大量使用广谱抗生素,导致菌群失调,使条件致病菌(真菌)大量繁殖,引起致病。陈明等[3]报道长期使用抗结核药物可引发真菌感染,结核病人接受常规抗结核药物治疗发生真菌感染率可达3.9%。

由于肺结核本身是感染性疾病,合并其他细菌、真菌感染时,在症状、体征及X线表现上无特殊性,若无病原学或病理结果,临床诊断和鉴别诊断有一定困难。我们认为:①肺结核患者病情好转或稳定的过程中,如果近期出现发热、咳嗽、咳痰、血白细胞增高,X线胸片发现新病灶或原有病灶明显恶化而又不能用基础病和一般细菌感染解释时,应考虑到真菌感染存在;②经应用广谱抗生素和抗结核治疗后无好转者,应及时作真菌检查,以减少误诊和延误治疗;③肺结核患者如果无必要,最好不要使用激素,以免引起真菌感染;④痰中仅查到真菌时,排除合并细菌感染,应调整或停用抗生素,同时立即使用氟康唑或酮康唑等抗真菌治疗,疗效满意。尤其是氟康唑效果更好,不良反应小。

参考文献

1朱贵卿.呼吸内科学.北京:人民卫生出版社,1994:370-376.

2冯蝶仪.老年肺结核真菌感染分析.中国防痨杂志,1999,21(4):184.

3陈明,朱谦.常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察.冶金防痨,2000,9(1):54-55.