高龄骨折固定方式与康复教育

股骨粗隆部骨折是老年骨质疏松性骨折的好发部位，包括股骨颈基底部骨折、粗隆间骨折和粗隆下骨折。目前的各种内固定系统包括动力髋/髁螺钉( DHS/DCS + TSP) 、Gamma 钉或PFN 等，存在许多缺点: 切口大、损伤大、手术操作复杂等; 特别是老年人骨质疏松的骨质不能给内植物提供牢固的锚着点或骨支持，出现内固定松动失败和髋内翻畸形不在少数。近几年发展起来的 AO 股骨近端锁定解剖钢板，具有微创损伤小、操作简单及内固定牢固的优点，我院 2008 － 01—2011 － 02，应用骨科牵引床并 C 型臂 X 线透视下闭合复位，股骨近端锁定解剖加压钢板治疗 35 例老年股骨粗隆部骨折，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1． 1 一般资料 本组 35 例，男 20 例，女 15 例; 年龄 60 ～ 85 岁，平均 65． 6 岁。伤前均能够生活自理。致伤原因: 跌伤 20 例，交通伤 3 例，高处坠落伤 2 例，其他 10 例。骨折类型: 股骨颈基底部骨折 4 例; 股骨粗隆间骨折 25 例，按 Evans’s 标准分型: I 型 4例，II 型 5 例，III 型 12 例，IV 型 4 例; 股骨粗隆下骨折 6 例。

1． 2 股骨近端锁定解剖钢板系统 股骨近端锁定解剖钢板系统由接骨钢板、2 枚股骨颈内直径 7． 2 mm 的空心锁定螺钉、固定钢板远端的直径4． 5 mm 的普通皮质骨螺钉和直径5． 0 mm 的锁定螺钉、远近端锁钉的操作套筒和钻头。钢板分为 I 型和 II型，不分左右，I 型较为常用; II 型可以同时固定大粗隆，需要更广泛暴露术野，少用。

1． 3 手术方法

1． 3． 1 手术及骨科牵引床的应用: 大部分采用腰硬联合麻醉，部分患者为气管插管静脉全麻。患者仰卧位于骨科牵引床上，双侧下肢良好固定于牵引架。患侧臀部下方沙袋垫高向对侧倾斜 20°( 消除股骨颈的前倾角) ，臀部需要完全固定在牵引床上，不能悬空。在 C 型臂 X 线透视机的监视下，双下肢均于外展、内旋位下持续牵引复位，逐渐增加牵引力度，并调整外展及旋转的角度，大部分患者可以顺利复位。少部分患者骨折的近端塌陷，需要患肢过度牵引下助手给以外力内外旋骨折远端，术者手法顶起近端后，再逐步减少牵引力度恢复骨折嵌插。复位标准: 恢复外展角，宁大勿小，至少 130°; 尽可能良好的对位对线，不要求解剖复位; 绝对不能过度牵引，骨折端可以适度嵌插。

1． 3． 2 手术方法: 透视下定位切口近端位置，为股骨大转子顶端下方 1 cm，外侧入路，切口向股骨远端延长 5 ～8 cm。切开阔筋膜和股外侧肌，近端部分骨膜下剥离暴露股骨近端的外侧骨皮质，上方至大转子顶点，后方至臀肌粗隆。将股骨颈锁钉的锁定套筒连接钢板后，将钢板由股外侧肌下方插入，近端与大转子顶点平齐或者稍高 5 mm 以内，将接骨板近端的 2 个导针套筒钻入 2 枚直径 2． 0 mm 的定位针于股骨颈内，钢板远端用尖嘴复位钳临时固定。C 型臂 X 线机透视髋部正侧位导针均在股骨颈的长轴中，远端位于骨软骨下方 10 mm，再次确认骨折复位满意，拔掉套筒，空心钻扩钻后，测量长度，不用攻丝，植入 2 枚合适长度的直径 7． 2 mm 的股骨颈锁定螺钉。用一个同样长度的钢板于皮肤外定位远端的锁定孔，分别用尖刀切 5 mm 的切口，深部分离直达钢板，安放锁定套筒，根据钢板长度确定需要植入远端的锁钉的数量。对于小转子分离者不必强求复位，能复位者则用一枚下肢普通拉力螺钉固定。内固定完成后，电凝止血，放置切口下引流管一条，关闭切口。

1． 4 术后处理 术后抗生素应用 3 d，积极治疗内科基础疾病，特别纠正低蛋白和贫血状态，规范的下肢深静脉血栓预防方案，术后不需要外固定。引流管一般术后 24 ～48 h 内拔出，最后8 h引流量 ＜20 mL。术后 3 d 疼痛减轻后可以坐起 45°，复查 X 线片证实骨折复位内固定均满意后，不负下重逐步开始患肢股四头肌等长和等张收缩锻炼，患髋、膝的被动和主动屈伸锻炼。术后 1 周可以坐起 90°，术后每隔 4 周复查 X 线片一次至骨折愈合。骨折完全愈合前患肢绝对不能负重，尽量避免患髋同时做过度内收、内旋和外展、外旋运动。

2 结果

本组手术时间 58 ～ 85 min，平均 65 min; 术中出血量 50 ～120 mL，平均 75mL; 住院时间 15 ～ 21 d，平均 17． 5 d; 所有患者术后 8 周的 X 线片，均有明显的骨痂生长，临床愈合时间术后 3 ～10 个月( 平均 4． 5 个月) 。所有病例随访时间 6 ～ 24 个月( 平均10 个月) ，无 1 例发生切口开裂、血肿或感染。疗效评定，术后 6个月患髋 Harris 评分［1］: 优 20 例，良 13 例，中 2 例，优良率为94． 3% 。

3 讨论

3． 1 股骨粗隆部骨折内固定的选择 股骨粗隆部骨折包括股骨颈基底部、股骨粗隆间和股骨粗隆下骨折，手术治疗内固定的选择分为髓内和髓外固定系统［2］。髓外固定系统包括 Gamma钉、PFN、PFNA 等，固定牢固，符合生物力学原理，但是对医生的手术技术和医院的手术条件要求较高，而且术中和术后的并发症，如扩髓时引起股骨近端医源性骨折和下肢深静脉血栓形成，发生率并不少见。髓外固定包括 DHS/DCS + TSP 及各种新型的股骨近端锁定钢板系统。其中 DHS 系统作为股骨粗隆间骨折的治疗金标准［3］，已经为大多数医生所接受，只是操作时切口和创伤稍大。DHS 系统固定具有动力和静立加压作用; 固定坚实可靠; 操作简单，医源性损伤少等优点。但是老年人多伴有不同程度的骨质疏松症，骨质疏松的骨质不能给内植物提供牢固的锚着点或骨支持，术后会出现内固定松动、螺钉切割股骨头或退钉，最终导致内固定失败和髋内翻畸形不在少数［4］。近几年发展起来的 AO 股骨近端锁定解剖钢板，具有微创操作、手术创伤小、操作简单及内固定牢固的优点，逐步在临床得到应用。而且锁定钢板系统最大程度的预防了术后内固定失效的问题，逐步成为骨质疏松性骨折治疗的金标准，因此股骨近端锁定解剖钢板系统是一种非常理想的内固定器材用于股骨粗隆部骨折的治疗。

3． 2 股骨近端锁定解剖钢板系统的特点 股骨近端锁定解剖型钢板是依据股骨近端的外形而设计发展的内固定器械，充分适应了股骨近端粗隆部的解剖特征，有较多突出的特点［5 －6］:( 1) 钢板近端与大粗隆相匹配，为符合股骨粗隆部解剖特点的平板式设计( I 型) 和大粗隆固定设计( II 型) ，更好的适应股骨近端的外形。( 2) 股骨颈内 2 枚直径 7． 2 mm 的锁定螺钉的设计，与钢板锁定成一体，整体稳定性高，可以有效的避免骨折端旋转，固定牢固，较大的支撑力量，减少螺钉切割股骨头或者退钉引起内固定失效的风险。( 3) 钢板的设计遵循 BO 原则，为限制接触加压钢板，不需要与骨紧密接触，减少了应力遮挡效应，避免了钢板下骨膜压迫坏死，减少骨量丢失。( 4) 遵循微创的原则，插入式钢板外接瞄准器的设计，可以小切口微创操作，减少出血和过多剥离软组织引起损伤。( 5) 钢板远端两种钉孔设计，有普通皮质骨螺钉和锁定螺钉两种固定选择。

3． 3 手术应用探讨 ( 1 ) 骨科牵引床的持续牵引复位贯穿于手术操作的全过程，是简化手术操作并顺利完成手术过程的保证。患侧下肢保持外展内旋位牵引，牵引复位后 C 臂机透视下正侧位均满意，一定不能过度牵引，可以允许 1 cm 内的短缩嵌插复位。良好的骨折端复位是内固定稳定及手术成功的前提，可以降低骨折端的旋转不稳定和剪切力，避免内固定失效。( 2) 手术的摆放相当重要，患侧臀部下方垫高使骨盆向对侧倾斜，同时下肢外展内旋位牵引，术中操作方便，同时可以消除股骨颈的前倾角，术中股骨颈内锁钉安放时不需要过分考虑前倾角。( 3) 手术切口设计要准确，术前透视准确定位大粗隆顶点，并于皮肤标记。术中微创操作同时注意保护软组织，不要过度牵拉，减少医源性损伤。( 4) 股骨颈内 2 枚直径 7． 2 mm 的锁定螺钉的安放必须准确，必须先放置克氏针透视证实位置满意后，才能拧入锁定螺钉，避免反复操作钉道松动导致螺钉固定不牢固。下方螺钉正位透视下位于股骨颈下 1 /3 轴线与股骨距之间，上方螺钉大约位于股骨颈上 1 /3 轴线上，轴位透视尽可能位于股骨颈内中央，这样 2 枚螺钉位于压力骨小梁和张力骨小梁内，固定作用最强。( 5) 在避免穿出股骨头前提下，股骨颈内 2 枚锁定螺钉的长度选择尽可能长，尽量达到股骨头软骨下 1 cm 左右的位置。老年患者骨质疏松，术中不攻丝，钻头扩孔仅钻透钢板近侧 1 ～2 cm 即可，螺钉自攻拧入，才能达到最大固定强度。( 6) 钢板的选择尽可能长，可以减少骨折端的剪切力，保证稳定性，骨折远端的锁钉不需要逐一放置。在瞄准器或者透视帮助下，远端钉孔尖刀切小口微创操作。先固定钢板最远端的螺钉，保证钢板位置的良好，再向近端固定锁钉，至少保证骨折远端有 3 ～4 枚锁定螺钉固定。

3． 4 术后康复计划 骨折治疗的 AO 原则为复位、固定和功能锻炼，其中牢固的内固定为早期功能锻炼提供了可能性，术后早期主被动功能训练有利于肢体肿胀消退和预防下肢深静脉血栓形成。但是老年人骨质疏松，术后康复训练必须适度，不能过度，否则内固定松动导致手术失败。应有完整的计划并在医护人员指导下完成，遵循早期开始规律功能锻炼和晚期下地负重的原则。我们通常的康复计划，术后第 1 天即开始患肢足趾和踝关节的主动屈伸锻炼，股四头肌等长收缩锻炼，定时肌肉按摩。术后 3 d 疼痛减轻，复查 X 线片确认内固定良好，除继续进行以上锻炼，开始髋关节屈伸锻炼，0 ～ 45°开始，3 ～ 5 次 / d，20 ～ 40 下 / 次，术后 1 周可以坐起 90° 。骨折愈合前尽量避免患髋同时做内收内旋和外展外旋运动，加重骨折端的剪切力，引起内固定失效。慎重起见，一般术后 3 ～4 个月骨折完全愈合后才下地负重，因为老年人力量差，最好不要扶双拐下地部分负重锻炼，有再次摔倒可能。术后长期正规的抗骨质疏松治疗，可以有效的促进骨折愈合，是良好手术疗效的保证。

总之，正规的手术操作，正确的术后康复训练，才能达到最佳手术效果和临床疗效。股骨近端锁定解剖钢板系统，手术微创，创伤小，操作简单，内固定牢固，钢板外形与骨匹配，是治疗老年骨质疏松性股骨粗隆部骨折的一种有效的方法。