急性心脏外伤的救治病例分析

外伤导致的心脏创伤或破裂是最危急的外科情况,患者常因救治不及时而死亡。2003年6月至2009年4月我们共收治了18例心脏创伤患者,其中15例进行了急诊手术治疗，现将救治体会报道如下。

1 临床资料与方法

18例病人中,男16例,女2例,年龄18~52岁,平均22. 5岁。其中锐器伤16例,钝器伤2例。15例接受手术的病人中有2例右心房损伤,1例左心房损伤,2例右心室损伤,10例左心室损伤。单纯心脏损伤7例,合并其它脏器伤8例,其中损伤大血管2例,肺5例,肝脏1例。3例病人入院时心跳已经停止,紧急抢救无效死亡,因此未行手术治疗。15例施行急诊手术的病人中,10例表现为失血性休克,5例表现为心脏压塞。手术切口的位置应根据有利于心脏创口良好暴露和兼顾胸壁的伤口为原则而定,其中采取左前外侧切口者9例,右前外侧切口者3例,正中切口者3例。14例直接缝合心脏伤口,1例患者因合并大血管严重损伤，在体外循环下进行手术。入胸后,迅速找到伤口,以手指压迫止血, 以prolene线迅速缝合伤口。伤口较多时,迅速处理其中较大的一个,然后分别处理其它伤口。主动脉损伤较大估计直接修复困难者,迅速建立体外循环。对合并的其它部位的损伤一并处理。

2 结果

15例急诊开胸手术患者中抢救成功14例,死亡1例。死亡原因:1例因下腔静脉断裂，未来得及建立体外循环，修补过程中失血过多死亡。其余患者均手术成功，术后住院时间9~22天，平均14天。

3 讨论

急性心脏损伤大多病情危重，不少患者在入院前已经死亡[1~2]。，即便是已经入院的患者有时也会因为未能及时的手术而丧失救治机会。所以,尽量缩短手术前的时间是抢救急性心脏损伤成功的基础。

迅速、准确的诊断是治疗急性心脏外伤的关键因素。大部分急性心脏外伤的临床表现可分为两类:一类是休克的表现,主要是由于失血过多引起,临床上可出现心悸、气促、血压下降、心率加快等症状;另一类是心包填塞的表现,主要由于血液积于心包内导致心包内压力增高所致,表现主要为Beck三联征,即低血压、颈静脉怒张、心音遥远[3]。正确鉴别这两种临床表现,有助于指导治疗。因为急性心脏外伤大多病情危重，过多的不必要的检查会延误最佳手术时机,导致不可挽回的后果,因此,应尽量根据临床表现来迅速做出诊断。对于病情危重而高度怀疑心脏破裂的胸外伤患者积极开胸探查是利大于弊的, 对其检查应以不影响抢救治疗为原则。

诊断明确需要外科手术的患者要紧急准备手术:①术前早期迅速建立两路静脉通道,快速补液输血,纠正休克,行胸腔闭式引流,以利于观察。有条件的医疗单位可以采用自体血回输,可以缩短备血时间,减少输血并发症。②术前不可因为过多的检查而贻误最佳手术抢救时机。本组患者因为距医院较近,到达医院时间短,来院后均采用紧急处理,未耽误时间,所以手术抢救成功率较高。对测不到血压或心跳停搏的濒死病例不应放弃,果断地给予紧急剖胸修补心脏损伤,可能有机会获救。③手术径路应以选择有利于心脏创口良好暴露和兼顾胸壁的伤口为原则。作者认为前外侧切口具有进胸快、显露良好的特点,适合首选。也有的学者推荐采用胸骨正中切口。心脏修补时应注意勿进针过深损伤心内瓣膜及心脏表面冠状动脉,否则术后易导致心功能不全、心肌梗死及不可纠正的心律失常[4]。术中加用多巴胺等血管活性药,有利于提高心脏的收缩力及对抗应激反应。

在手术过程中,要注意[5]:①看清心包伤口位置,以此来判断心脏伤口的位置;②心内有异物存在时,要争取一期处理,不可留待日后择期处理,以免造成不良后果;③尽量避免用手指直接探查心内损伤,以免造成无法控制的大出血;④不能只满足于已经找到的伤口,注意心脏其他部位是否存在未被发现的损伤;⑤插入心脏的锐器不可在开胸前拔除;⑥注意邻近脏器伤及合并伤的处理。⑦因大量失血导致的失血性休克来不及备血时，要尽量采用自体胸腔血回输[6]。

综上所述,快速诊断、紧急手术探查、术中细致处理及合理应用药物是提高急性心脏外伤患者抢救成功率的必要条件,而其中积极剖胸探查是心脏破裂抢救成功的首要因素。

参考文献

[1]饶旭光,杨伟,段明科,等.心脏外伤的救治体会[J].中国急救医学, 2004, 24(13): 216-217.

[2]郑诒璋,刘献武. 18例心脏穿通伤的诊治[J].中原医刊, 2004, 31(15): 22-23

[3]吴在德,吴肇汉.外科学 第七版.人民卫生出版社，2008，321-322

[4]易定华.心脏创伤救治中应注意的问题[ J].中华创伤杂志,2003, 19(10): 577-579.

[5]汤文,陈力. 穿通性心脏伤25例救治体会[J]. 第三军医大学学报,2005,27(10):974-977.

[6] 饶旭光,杨伟,段明科,等.心脏外伤的抢救体会.中国急救医学, 2004, 24 (3):216