肺部磨玻璃密度影的CT研究进展

肺内磨玻璃密度影(ground-glass opacity, GGO)是指CT图像上表现为密度轻度增加,但其内的支气管血管束仍可显示,见于各种炎症、水肿、纤维化及肿瘤等病变，此征象为非特异性的一种CT表现，产生因素相对复杂[1]，及时发现并诊断对临床正确处理及预后的判断有重要意义。本文就近年来对肺部磨玻璃密度影的CT研究现状予以综述，以提高对该影像的认识。

1肺内磨玻璃影的定义和CT检查技术要求

1993 年, Remy-Jardin 等[2]和 Engeler 等先后提出肺磨玻璃样阴影(ground- glass opacity, GGO) 的概念及其诊断意义。1996 年美国专业词汇命名委员会将毛玻璃样阴影密度定义为: 在高分辨率CT呈致密模糊阴影，依稀可见支气管或肺血管结构。由于肺结构识别毛玻璃的密度仍然是以主观对肺衰减值为基础，缺乏客观指标，因此，CT检查的须严格标准化技术参数，从而使病变显示可靠、可重复进行，避免发生漏诊、误诊。通常，CT检查管电流约200~400mA，低的管电流可产生过量的噪音，从而不能显示GGO。林文辉等[3]同时用 200mA和20mA 管电流对10 例 GGO患者同时进行检查, 其中用低剂量检查的2例患者发生漏诊。Li等研究发现,使用低剂量对胸部行CT检查而发生漏诊的肺癌中, NGGO约占69%。管电压范围在120～140 kV, 矩阵 512×512, 扫描层约1.0～1.5mm, 如果扫描层加厚，由于部分容积效应的发生，可引起假性GGO或GGO漏诊。扫描时间应限制在1秒内，并且在屏气时进行扫描。根据气管情况，行CT扫描可以确定患者处于吸气或呼气位，呼气位气管为新月形或扁平状，吸气时气管形态为圆形。观察时, 扫描窗宽约为1 500～2000 HU, 窗高 500～700 HU[4]。采用相应的技术要求是为了排除假性肺磨玻璃密度样表现。当使用常规CT扫描，低密度结节体积效应可以表示为磨玻璃阴影密度样表现。当不完整的扫描，正常肺组织可以表示为磨玻璃阴影密度，特别是在实体明显的吸气阶段，在俯卧位被消除。肺磨玻璃密度发生限制是由周围正常组织对比确诊。确定难度较大的磨玻璃阴影密度有：弥漫性、肺气肿病变，这时在肺的周边部位观察到正常情况下不显现的支气管末端分支有助于对病变的确定[5.6]。

2GGO 的CT分类及相关疾病

按照病灶的分布范围，GGO被分为弥漫性以及局限性两大类。

2.1弥漫性GGO对于弥漫性GGO而言，其CT上呈肺野内弥漫分布，淡薄，略高的密度影，边界模糊。一般会在肺水肿、过敏性肺炎、皮肌炎、肺泡蛋白沉着症、放射性肺炎、风湿性关节炎等疾病的早期阶段出现,也能够看到肺出血以及肺炎的消散期出现。

2.2局限性GGO所谓的局限性GGO，就是指病变范围相对局限的磨玻璃密度影。根据CT上局限性GGO内有无实性组织成分为依据,可以将局限性GGO分成两型，一种为单纯型GGO，另一种为混合型GGO。前者对于单纯型而言，整个病灶密度相对浅淡,在其内会观察到血管或者是支气管壁,而对于完全无实性组织成分,则只能在肺窗下可见；后者在病灶内部能够观察部分实性组织，相应部分血管被明显的遮盖,能够在纵隔窗下观察到实性病变。局限性磨玻璃样密度影同时也是非特异性的CT表现的一种,最近几年以来的众多临床研究表明，局限性磨玻璃样密度影在多种疾病也存在,譬如说局限性肺出血、多种炎症、局限性间质纤维化以及肿瘤性病变等。现阶段研究相对比较广泛的是为肿瘤性病变，主要有细支气管肺泡癌、肺腺癌、非典型性腺瘤样增生(AAH)等。

3肺内磨玻璃影形成的病理机制及病因

3.1弥漫性GGO肺内弥漫磨玻璃影可以是肺间质性组织病变的影像征，也可是由于气室充实性疾病的影像征，或通气血流障碍性疾病所致。

在间质性肺病质的变化中，主要体现在磨玻璃阴影密度的病理基础中，由各种原因造成的炎性细胞浸润，间质水肿，伴或不伴肺泡渗出、巨噬细胞聚集，从而减少了肺泡内气体含量。肺部表现出弥漫性磨玻璃阴影密度的间质性炎症，如特发性间质性肺炎，卡氏肺囊虫肺炎，肺胶原血管疾病的早期和时间活跃期，外源性过敏性肺炎等。以丰富的气室为主的病变，磨玻璃阴影密度形成的病理基础，是病理组织肺泡内气体泄漏的替代，在肺泡病变早期、吸收阶段发现，表现为弥漫性肺磨玻璃阴影，肺泡的部分病变以及某些传染病，如实质性肺水肿、甲流、弥漫肺泡出血、肺泡蛋白沉着症等。亦有文献报道，以通气灌注障碍性疾病，反映了增加肺部血液流量，动静脉血管病变肿大。随着疾病的转归或进展，磨玻璃阴影密度可以完全消失，或为网状发展、蜂窝状阴影等，其病理基础也发生相应的改变。

以肺内弥漫性GGO的病因为基础进行说明，造成肺内 GGO 的病因比较复杂,Collins 等报道, 共有 19 种疾病可造成 CT 上的 GGO。部分具有特发性，如结节病，间质性肺炎特发等；与免疫功能受损相关的病变，如卡氏肺囊虫肺炎，肺胶原血管疾病、某些弥漫性肺泡出血性疾病等；部分与流行病学有关的疾病，如甲流，非典等；吸入粉尘有关的疾病，涉及有机粉尘的吸入相关性疾病，如外源性过敏性肺炎。无机粉尘吸入相关性疾病，如肺泡蛋白沉着症等。局部病变继发于其它疾病，如机会性感染，肺胶原血管疾病，实质性肺水肿，某些肺出血性病变的疾病。相关文献报道，外源性过敏性肺炎在正常人群中是最常见的弥漫性毛玻璃阴影的病因。

3.2局限性GGO可由多种病变引起，包括炎症性病变、肺腺癌、腺瘤样非典型增生等。相关文献研究报道, fGGO 发生癌变的病理基础为肿瘤细胞沿肺泡间隔生长, 肺泡壁加厚, 但肺泡腔未完全闭塞, 内可有少量黏液或脱落的肿瘤细胞( 伏壁式生长), 而GGO 中的实性成分主要由纤维化或塌陷的肺泡结构引起。Yang等做的一项研究, 59 例小腺癌(小于 2cm)A型17例,GGO 占(91.7±17.6)；B型14例,GGO占(52.2±29.5);C型 24例,GGO占(20.2±24.4)；D型4例, 不伴有 GGO，该研究显示伴有 GGO 的全部为细支气管肺泡癌。

4肺内磨玻璃影的CT分布、形态特征及伴随征象对诊断和鉴别诊断的价值

磨玻璃密度是一种非特异性征象,对它的诊断和鉴别诊断需要结合磨玻璃密度的分布特点,伴随征象和临床资料综合考虑。对磨玻璃密度的分布、形态作详细的分析,有助于缩小拟诊范围并对确定磨玻璃密度的性质提供线索。

弥漫性 GGO多为各种肺炎等良性病变，如全肺弥漫分布：表现为全肺弥漫分布的磨玻璃影，常见于卡氏肺囊虫肺炎、外源性过敏性肺炎及弥漫性肺泡出血性病变，常呈大片状或地图状改变。中央肺区分布：肺内弥漫磨玻璃影主要累及中央肺区者最多见于实质性肺水肿患者，呈斑片状或蝶翼状改变。国内外文献报道，中央肺区分布的蝶翼状磨玻璃影伴实变影，是实质性肺水肿典型CT表现。在部分卡氏肺囊虫肺炎及弥漫性肺泡出血性疾病，磨玻璃影亦可呈中央肺区蝶翼状分布。周围肺区分布：肺内弥漫磨玻璃影主要累及周围肺区者常见于特发性间质性肺炎、肺胶原血管病及甲流患者，磨玻璃影呈斑片状、大片状或地图状。随机分布：肺部呈弥漫性毛玻璃样阴影密度随机分布在肺泡蛋白沉积症患者，发生地图状，斑片状改变，在外源性过敏性以及非特异性间质性肺炎，弥漫性肺泡出血、脑实质肺水肿中也可发现。Inoue,D等研究发现[8]，HRCT的肺泡蛋白沉积症征象为：双肺斑片状阴影弥漫分布，磨玻璃阴影密度，与正常肺组织分界清晰，发生"地图样"改变；磨玻璃阴影密度可伴间隔增厚，呈多边形状，界限清楚，呈鹅卵石状的外形，被称为"铺路石征象"；大片状混浊，见于"支气管气像"。

局限性 GGO 良恶性鉴别较困难, 主要有以下几个方面:①磨玻璃阴影密度影呈球形或结节状, 多考虑恶性。局限性肺炎也可呈磨玻璃阴影密度, 但其CT上呈边缘模糊, 无明确边界范围可寻。 肺癌的磨玻璃阴影密度影，边缘呈现出模糊不清的征象, 但范围仍可见,发生结节样改变；②磨玻璃阴影密度影伴毛刺分叶征时，多发生恶性改变。细支气管肺泡癌多伴毛刺征象，多见于有结节影的肺部腺癌中；良性的肺部病变中大部分不伴分叶毛刺征；③细支气管肺泡癌发生的磨玻璃阴影密度影内可见支气管气象。④目前研究表明: 表现为磨玻璃阴影密度影的典型特征是肿瘤倍增时间长, Hasegawa的统计，表现为磨玻璃阴影密度影的倍增时间为(813±375)d, 表现为结节影的腺癌的倍增 时间为(149±125)d，应特别注意；⑤定期密切随访也是鉴别良恶性病变的有效方法。炎症等一般在随访的最初 3～6个月内能够随着时间消失, 若磨玻璃阴影密度在随访的时间内，发生加大、密度上升、发生实质性改变提示有发生恶性病变的可能。但是即使磨玻璃阴影密度病变长期随访保持稳定,也不能除外恶性可能[9]。

伴随征象对于鉴别诊断显得极为重要。如外伤所致肺出血常伴有胸腔积液、肋骨骨折、皮下积气等征象;胶原血管性肺病、特发性肺间质纤维化等常伴有小叶间隔增厚、蜂窝肺及牵拉性支气管扩张等改变。转移性肺癌可伴有小叶间隔"串珠样"增厚、肺门纵隔淋巴结肿大、肋骨破坏等。心功能不全所致肺水肿可伴有心影增大或心包积液等征象[10]。

综上所述，诊断具有磨玻璃阴影密度表现的疾病时需要与其他的影像学表现相结合,特别需要与临床资料密切结合,在对临床资料和影像资料进行全面系统地分析之后即能对磨玻璃阴影密度作出正确的诊断及评价。

参考文献：

[1]陈群慧,叶晓丹,朱莉,等.肺小腺癌中肺泡细胞癌含量与不同阈值CT测量的磨玻璃密度含量的相关性[J].中国医学计算机成像杂志,2013,19(2):136-139.

[2]张丽萍,陈成水.肺部单发磨玻璃样结节的最新研究进展[J].医学研究杂志,2011,40(2):13-15,2.

[3]林文辉,阮德启,邓秀云,等.肺部恶性局灶单纯性磨玻璃密度结节的CT影像分析[J].辽宁医学院学报,2013,34(5):52-53.

[4]董春艳,于丽娟,李迎辞,等.PET/CT结合多层螺旋CT对肺部磨玻璃影诊断的临床价值分析[J].医学影像学杂志,2013,23(11):1802-1805.

[5]陈群慧,叶晓丹,朱莉,等.肺孤立性磨玻璃密度结节的超高分辨力CT表现及与病理的相关性[J].放射学实践,2014,29(1):57-60.

[6]陈群慧,叶晓丹,朱莉,等.肺小腺癌中原位腺癌半定量量化分级和病灶中磨玻璃密度含量的相关性研究[J].医学影像学杂志,2013,23(12):1920-1923.

[7]刘建东,廖强,李建国,等.肺部磨玻璃密度影的CT诊断与鉴别诊断[J].中国当代医药,2011,18(13):94-97.

[8]Inoue,D.,Gobara,H.,Hiraki,T. et al.CT fluoroscopy-guided cutting needle biopsy of focal pure ground-glass opacity lung lesions: Diagnostic yield in 83 lesions[J].European Journal of Radiology,2012,81(2):354-359.

[9]Zhao,F.,Zeng,Y.,Peng,G. et al.Experimental study of detection of nodules showing ground-glass opacity and radiation dose by using anthropomorphic chest phantom: Digital tomosynthesis and multidetector CT[J].Journal of computer assisted tomography,2012,36(5):523-527.

[10]Fan,L.,Liu,S.-Y.,Li,Q.-C. et al.Multidetector CT features of pulmonary focal ground-glass opacity: Differences between benign and m alignant[J].British Journal of Radiology,2012,85(TN.1015):897-904.编辑/哈涛