剖宫产术后瘢痕部位妊娠12例分析

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0195-01

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（Cesarean.Sears pregnancy CSP）是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段前次剖宫产切口瘢痕上，既往是一种非常罕见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的不断升高，CSP的发生率呈上升的趋势。CSP如能早期诊断，处理得当及时，则能减少并发症，成功保留生育能力。如处理不当，延误诊断为宫内早孕行人工流产术或刮宫时，则可能导致大出血、子宫破裂、全子宫切除甚至危机生命。因此对该种疾病的诊治应有足够的认识与掌握。本文通过12例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的临床特点、诊断、治疗及其治疗效果分析探讨CSP的早期诊断、终止妊娠前的预处理，对其预后的影响，以提高对此病的认识，为临床医师早期诊断、恰当处理提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料：回顾性分析2008年1月至2010年12月间，我院收治的12例CSP患者的临床资料。患者的年龄27-40岁，中位数为32岁。从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠时间间隔为4-12年，平均6.72±2.32年。均为剖宫产术后人工流产1-5次，平均2.57±1.32次。

1.2 发病因素：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠随着近年来剖宫产率的明显增加，临床上已较多见，病因目前不明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良；瘢痕宽大有关；局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤，受精卵着床种植在瘢痕处；亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关，因孕卵在通过宫腔时尚未有种植能力，或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁，影响孕娈着床。

1.3 临床表现：12例患者孕周为6-10周，均存剖宫产术与停经史等一般早期妊娠的临床表现外，8例（ 66.67%）在妊娠早期阴道出现少量不规则流血，3例（ 25.00%）伴有下腹隐痛，同时伴有血β-HCG值明显升高。1例误诊为宫内早孕及（或）伴难免流产，而行刮宫术，可至术中或术后发生阴道大出血。少树病例妊娠可持续至中、晚期，最终也因阴道大流血被迫终止妊娠并切除子宫。

1.4 诊断

1.4.1 随着阴道B超声广泛应用，本病已能得到早期诊断。其中10例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者均行阴道彩超检查明确诊断，其超声提述：子宫下段剖宫产切口处明显膨大，可见妊娠囊、或混合性团块附着该处妊娠串囊，或混合性区周边血流丰富。提示瘢痕处妊娠可能。1997年Godin等，最早利用阴道超声和MRI诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，并提出严格诊断CSP标准：①宫内妊娠囊；②颈管内无妊娠囊；③妊娠生长在子宫前壁下段；④膀胱妊娠囊之间肌壁薄弱。

1.4.2 β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG） 血β-HCG与对应的妊娠周数相比，一般低于正常。特别是有阴道不规则流血的患者β-HCG低于正常妊娠平均50%类似其他异位妊娠。

1.5 治疗：对疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠者，其治疗可采用手术治疗、药物治疗及子宫动脉栓塞。本组11例CSP药物保守治疗予甲氨蝶呤（MTX）20mg肌肉注射，每天一次，连用5天，同时米非司酮25mg 口服，12小时一次，连用5天。联合超声引导下后部注射MTX予处理后实施刮宫术，治疗成功。1例CSP患者因外院误诊为宫内妊娠行人工流产术，术中出血量多，转入我院对证止血处理，开腹行子宫病灶切除瘢痕修补术，治疗成功。12例患者均治愈存活，且保留生育功能，治疗成功率100%。张燕科等报道采用了子宫动脉栓塞治疗本病不但可以止血和预防大出血，同时还保留了生育功能。我院未开展，在基层医院开展亦存一定限制。

2 讨论

2.1 CSP诊断与鉴别诊断：剖宫产术、手取胎盘或其他子宫手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口瘢痕处的微小裂隙通道，底蜕膜不佳不利于妊娠卵发育，妊娠卵即通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层内并不断生长，绒毛甚至可穿透子宫肌层，故CSP常在妊娠早期早期出现子宫穿孔、破裂、出血。 冒吸宫则造成肌层血管开放引起大量出血。因此，早期诊断是成功治疗CSP的关键。

CSP若发生在前次剖宫产切口位置偏高时与宫内正常妊娠鉴别较难，此时血β-HCG测定将对鉴别诊断提供帮助。宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌大量的HCG，48h其滴度上升超过60%，CSP由于瘢痕局部血运较差，其48h的血β-HCG浓度上升低于50%，所以血β-HCG动态测定有助于早期诊断CSP。CSP出现阴道流血者，应与不关流产、宫颈异位妊娠、滋养细胞疾病、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别。根据剖宫产史、停经史、妇科检查、血β-HCG水平动态变化、超声、病理检查可逐一鉴别。

2.2 CSP的治疗：CSP一经确诊，需即做治疗。Roberts等认为CSP须立即终止妊娠，治疗目的为杀灭胚胎，排除妊娠串，保留患者生育能力。目前治疗方法有才用药物治疗、子宫动脉栓塞，手术治疗。

2.3 结论：①有剖宫产手术史的患者，因停经就诊时应常规行阴道超声检查，对其怀疑CSP的患者行彩超检查，超声检查可以作为诊断此病的最主要方法。②根据患者对保留子宫的要求，病灶局部流血的情况，包块大小及侵犯肌层深度选择治疗的方式。③终止妊娠前的预处理，即有效的药物治疗致胚亡，可以减少大出血、子宫破裂等发生，有助于增加患者的安全性，并能尽量的保留患者生殖器官的完整性。④CSP早期诊断、及时预处理是治疗成功的关键，单纯性刮宫术治疗此症应列为禁忌。⑤选择性子宫A栓塞术（UAE）可阻止胎盘血流，使胎儿死亡。近年来UAE多于CSP的保守治疗。

2.4 CSP预防：剖宫产为处理较危妊娠和解决难产的方法之一。目前国内医院报道剖宫产约占分娩总数40～70%，明显高于世界卫生组织倡导的15%。CSP作为剖宫产远期并发症之一的，其发生率亦呈上升趋势。虽然随着现代治疗技术的发展，已逐渐积累了诊断和治疗CSP的有效方法，但在基层医疗单位CSP误疹率仍较高。预防CSP的关键是减少瘢痕子宫，即严格掌握剖宫产指征降低剖宫率，提高剖宫产子宫切口修合技巧，使切口愈良好和产后避孕指导是预防CSP的重要方面，及加强做好孕妇围产期保健至关重要。

参考文献

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[2] 张燕科，吴瑞瑾，林俊，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的早期诊断与治疗[J].实用妇产科杂志，1003～6946（2009）12-750-03

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