老年患者行腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理

【摘 要】探讨合并慢性疾病的老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理方法。回顾性分析我院2010年3月至2011年4月30例老年患者临床资料，结合老年患者的特点，术前做好心理护理及各项准备，术后严密观察病情变化、健康教育，特别加强对合并心脏病、高血压、糖尿病老年患者的术后护理，提高老年患者手术成功率、加快康复时间、减少并发症。

【关键词】老年人；腹腔镜；胆囊切除术；围手术期；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0277-02

胆囊炎、胆石症是老年人常见病、多发病之一。腹腔镜胆囊切除术（LC）保留了开放式胆囊切除术和非手术疗法的优点，具有切口创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短和疤痕小的优点，目前已成为治疗胆囊炎、胆石症的首选术式。但老年患者往往合并不同程度的高血压、心脏病、慢性肺部阻塞性病变、糖尿病等慢性病，为施行LC带来的一定的危险，因此，做好老年患者LC围手术期的护理是保证手术成功、患者早期顺利康复的主要环节。我院外科自2010年3月至2011年4月完成LC137例，其中60岁以上的老年患者30例，现将老年患者LC围手术期的护理总结如下。

1 临床资料

本组30例，男11例，女19例；年龄60-74岁，平均65.6岁。农民6人，退休工人9人，退休干部15人。其中慢性结石性胆囊炎21例，胆囊息肉5例，慢性胆囊炎并胆囊多发息肉3例，慢性结石性胆囊炎急性发作并胆囊积脓1例。其中伴有不同程度的高血压16例，心脏病变如冠心病、心电图异常等5例，慢性阻塞性肺部病变2例，糖尿病4例，合并前列腺增生症3例。并存2种以上合并症的有8例（26.67%）。住院时间最长20天，最短5天，30患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：随着年龄的增大，老年人各生理器官功能逐渐减退，听力、视力、记忆力和行动能力逐渐下降，同时由于退休后社会角色、经济地位发生了变化，部分老年人心理失衡，易产生焦虑、抑郁情绪，而不良情绪会给手术带来不利的影响。我们注意到本组中农村老年患者和部分退休工人因担心手术和住院费用超过他们的承受能力而产生焦虑情绪；退休干部中有6人因社会角色发生了改变而产生抑郁情绪；9例第一次住院的老年患者因离开家庭环境以及环境改变而产生陌生感和紧张心理。本组患者虽然愿意接受治疗但又担心手术能否成功；有的患者对手术还存在着较严重的恐惧心理，惧怕术后疼痛和顾虑手术危险等。

针对上述情况，我们采取以下措施：1以热情、耐心、和蔼可亲的态度关心老年患者，尤其是第一次住院患者，通过真诚的心理交流，以消除其陌生感、恐惧感，取得患者的信任。2帮助老年患者客观全面地认识腹腔镜手术，向患者及家属手术有一定的危险性、可能发生的并发症和术后恢复过程以及注意事项。3加强基础护理和生活护理，使老年患者以良好的情绪接受治疗。4请术后恢复期患者“现身说法”，有8例患者介绍了自己的体会，使准备接受手术的老年患者均增强了面对手术的信心。通过心理疏导和思想沟通方式，了解他们所考虑的问题，积极帮助他们消除不良情绪，建立起面对手术的信心。

2.1.2 术前检查：对行LC的老年患者除了解胆囊疾病外，还应全面了解患者的全身情况，有无影响手术的潜在危险因素。因此，我们向患者详细讲解术前检查的意义和必要性，并协助医生做好各项术前检查如B超、心电图、胸腹透视和肝肾功能检查等。

2.1.3 生理准备

（1）术前支持治疗：由于老年患者对麻醉及外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于非老年人，加之老年患者多伴有不同程度的慢性病以及对饮食的限制，均削弱老年人对手术的耐受力，影响组织修复和创口愈合，降低抗感染的能力。因此，术前须采取各项措施，提高老年患者对手术的耐受力。1通过口服、注射或高价静脉营养提供能量，保证患者有足够的热量、蛋白质和维生素摄入。2有文献报道认为：收缩压高于21.3kpa，舒张压高于13.3kpa，手术危险性明显增加。我们对9例高血压患者采取了动态血压监测、口服降压药等措施，使血压控制在90-139/60-83范围内[1]。术前饮食指导，并严格遵照医嘱分别给予胰岛素治疗，将患者身体状况维持在理想的手术前状态，6-7天后顺利进行手术。

（2）皮肤准备：本组皮肤准备从腹腔镜手术的特殊要求和便于中转开腹两方面考虑。LC四个小切口分散于脐部和右上腹，皮肤准备范围在右上、中腹。对于老年患者，汗毛少的可不必剔除，但均彻底清洗患者脐部。因此LC第一切口紧靠脐缘，而脐部污物易积垢，如清洗不彻底，易造成此处切口感染。我们的做法是：用酒精棉签轻轻将脐窝内污垢清除；如脐窝深、污垢结痂成块及脐窝外口小者，于备皮前10分钟至数小时，在脐内置入一肥皂水棉球浸泡，待污垢软化后，再用酒精棉签清除之。在清除过程中，手法要轻柔，随时询问患者有无烧灼感，保证脐部皮肤完好无损。

（3）胃肠道准备：术前一日嘱患者禁食易产气食物如豆类、奶类，以减少术后腹胀的发生。术前12小时禁食，4小时禁饮，术前留置胃管。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察病情：术后麻醉尚未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，防止术后呕吐造成误吸；吸氧3-6小时，促进肺换气，加大CO2弥散过程，减轻CO2腹所致的酸中毒；注意观察呼吸频率，有无咳嗽、胸痛等；严密观察肌张力恢复情况，做抬臂、睁眼检查，防止肌核药的残余作用导致的继发性呼吸困难；按时测量生命体征，密切观察病人的意识；检查询问病情。

2.2.2 心理护理：老年人对手术的耐受力较差，术后往往有一定的思想负担。有3例术后切口疼痛、11例腹胀而产生心理压力，出现烦躁、郁闷情绪。我们针对这种情况，告诉他（她）们对疼痛要有一定的忍耐性；向患者讲述腹胀原因，讲解解除腹胀的方法，尽力协助病人，开导和安慰病人，使他（她）们以良好的心理状态顺利渡过术后恢复期。

2.2.3 腹壁切口的护理：LC手术，腹壁仅留有4个0.5-1cm大小的切口，采用创口贴拉合伤口，1周左右去除创可贴。在换药过程中，同时观察伤口的情况。本组30例仅例中出现1例对创可贴过敏者而致局部皮肤出现水泡。我们将水泡剪开后充分消毒，并用凡士林纱布覆盖，1周后痊愈。

2.2.4 饮食和活动：患者于清醒后既拨除胃管，一般第二天既可进食流质或半流质。术后一周进低脂饮食，避免剌激性食物。由于LC对腹腔脏器干扰小，伤口疼痛轻，所以肠功能恢复快。本组24例老年患者术后第二天便开始下地活动，6例患者有依赖性而不愿下床，经过我们正确的指导及告知早期下床活动的必要性，先后于术后二、三天下床活动，从而避免了因卧床引起的全身并发症的发生，如肺不张、肠梗阻、深静脉血栓形成等。

2.2.5 心脏病老年患者的护理：合并的心脏病的老年患者对 手术的耐受力较一般正常者低。加上CO2气腹对呼吸、循环有一定的影响，CO2蓄积会引起高碳酸血症、酸中毒，给CL术后带来危险。因此，对本组5例合并心脏病、心电图异常的患者，我们做到：

（1）术后加强心电图监护，观察心率、心律及S一T段变化情况，增加心电图记录。

（2）进行血氧饱和度和CO2监测，因LC是在CO2气腹下进行手术，可能因气腹压过高或皮下气肿增加血液中CO2的含量，引起酸中毒。

（3）术后静脉点滴均严格控制液体滴数，40-60滴/分，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。

（4）减少不良因素对患者的影响，保持病房的安静，注意保暖，翻身及搬动病人时动作轻巧，避免患者用力。

2.2.6 高血压老年患者的护理：在LC手术期间，由于CO2气腹作用，血CO2有一定的增高，诱导麻醉、全麻气管内插管、手术应激和术后疼痛这些因素可使血压进一步升高，有并发意外及充血性心衰和增加手术创面出血的可能性。

（1）严密监测血压情况，控制输液速度，根据血压调节滴速为40-60滴/分。

（2）因疼痛会使舒张压明显升高，3例感切口剧烈疼痛者，均遵医嘱给予止痛剂，从而减轻了患者疼痛，防止疼痛引起外周阻力增加导致血压升高。

（3）16例高血压患者中出现2例术后血压值过高，均给予静滴降压药治疗，并且我们加强了病情观察，每小时测血压一次，待血压值相对降低后，给予口服降压药；10例术后血压值与术前血压值无较大差异者，给予口服降压药，测血压一天两次。

2.2.7 糖尿病患者的护理：糖尿病为老年人常见病之一，手术本身又可加重糖尿病。手术期间与手术后头几日，肾上腺分泌增加使用血糖趋于上升，术后摄入饮食减少则使血糖趋于下降。因此，对于4例糖尿病患者术后用药我们均根据所测血糖变动以作调整，其中3例严格按照医嘱给予胰岛素治疗，严密观察有无低血糖现象的发生。

同时指导饮食，合理的饮食能起到补偿消耗、保证营养供给以及恢复体力的作用， 为满足生理上特殊需要创造必要的条件[2] 。糖尿病患者给予糖尿病饮食， 合并高血压的患者限制每天的脂肪摄入量， 适量摄入蛋白质， 多吃茄子、海带等含钠低的食物，严格限制食用盐的摄入量， 多吃蔬菜水果[3] 。

2.2.8 腹胀的护理：老年患者消化功能较弱，术后肠蠕动恢复慢，患者可出现腹胀情况。为此，术后在病情许可情况下，鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。对11例明显腹胀的患者进行腹部按摩，减轻腹胀。

2.2.9 排尿困难的护理：由于LC术后排尿姿势的改变、肌松药的作用以及老年男性患者前列腺肥大等原因，老年患者LC术后较容易出现排尿困难。因此，我们在术后早期指导患者排尿，防止尿液积聚过多而致膀胱收缩无力。本组有9例出现术后排尿困难，对排尿困难者，我们帮助其改变排尿姿势，将床头抬高，使患者半坐姿势排尿；利用条件反射原理，让患者听流水声，热敷、按摩膀胱区；对其中5例排尿困难而各种方法又无效者，在无菌操作下导尿，解除患者痛苦。

3 体会

通过对本组老年患者的护理，结合其自身特点，通过以上护理措施，有针对性的对合并各种慢性疾病的老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期进行护理，是确保老年患者LC手术成功和顺利康复的关键。

参考文献

[1] 陈训如主编。腹腔镜外科理论与实践。昆明：云南科技出版社，1995.328.

[2] 李淑云， 张华. 胆囊炎合并结石手术前后的饮食护理[ J ] . 中华现代护理学杂志， 2007， 13（ 12） ： 46.

[3] 秦显美. 护理干预对老年单纯性收缩期高血压药物治疗效果的影响[ J] . 全科护理， 2009， 7（ 8） ： 2084.