浅谈头颈肿瘤外科临床实践教学方法

【摘要】头颈肿瘤外科是一门多学科交叉的边缘学科，病种繁杂，涉及10多余专科的知识和技术，临床实践教学存在诸多难点。我们积累了16年余的教学经验，总结出一套行之有效的教学方法来解决教学难点，教学效果良好，受到学生的肯定。

【关键词】头颈肿瘤外科；临床实践教学；循证医学；多学科会诊；NCCN指南

头颈肿瘤外科是一门多学科交叉的边缘学科，涉及普外科、胸外科、耳鼻咽喉科、眼科、神经外科、血管外科、口腔颌面外科、整形整复外科、肿瘤外科等多个学科的知识和技术，内容庞杂。另外，头颈部器官和生理功能又非常密集，解剖复杂，一旦发生肿瘤，其病种繁杂，让刚接触头颈肿瘤外科的实习生感到掌握头颈肿瘤常见病、多发病的诊治非常困难。我科自1996年以来，一直承担着肿瘤专业方向实习生的临床实践教学任务，积累、摸索、总结了16年余的教学经验，探索出一套行之有效的临床实践教学方法，取得良好的教学效果，受到学生的肯定。

1临床实践教学难点

实习生在头颈肿瘤外科学习感到困难原因是多方面的，除了学生自身的主观因素外，也存在客观因素，分析起来主要有以下几方面。

1.1传统教学方法存在缺陷传统医学教育强调教师灌输知识为主，教师在教学活动中是主导地位，而学生是从属地位，是被动学习。学生以机械记忆为主要方式，是“死”的学习方法，难以将理论知识与临床实践结合。当学生进入实习后，常常发生看见“病”，却不认识“病”，需要较长时间才能将书本知识迁移到临床实践中，建立起临床思维。而头颈肿瘤外科常见病的病种多，涉及多达10余个专科，这让实习生更感到难上加难。

1.2学科之间联系不紧密学生在校学习时，是按专科分门别类地系统学习，而各学科之间的内容相对独立，即使相同疾病在不同学科中的认识和诊疗的侧重点也所有不同，学科之间相互联系却很少。学生在头颈肿瘤外科这样一个多学科交叉的边缘性专科里实习时，很难在短时间内将所涉及的10多个学科的知识融会贯通，灵活应用。例如，颈部肿块的鉴别诊断就常常让实习生感到无从下手，该病要与淋巴血管系统疾病、先天性疾病、良性肿瘤、颈部原发恶性肿瘤、颈转移癌（来源于胸、腹、头颈的恶性肿瘤）、各种急慢性炎症、特异性炎症、特殊传染病、良性增生病等多种疾病进行鉴别诊断，让学生感到如同大海捞针，茫然而不知所措。

1.3教材内容与临床应用脱节传统教材以经典知识为主，内容虽然严谨、规范，但知识更新周期长，较为陈旧。临床诊治的发展非常快，尤其是肿瘤学，用“日新月异”来形容一点不夸张，教材很难及时跟进临床进展，做到与时俱进。比如，教材中对“头颈鳞癌”的治疗方法仅介绍手术治疗和放疗，而在临床中头颈鳞癌的治疗已远远超出这两种方法，“联合化疗（包括诱导、增敏化疗）”、“分子靶向治疗”、“生物免疫治疗”已列入规范治疗，“基因治疗”目前也引入到该病的治疗中，这些情况常让实习生感到书本知识与临床实践差距很大，学的用不上，或者还没用就已经落伍。

1.4学生不会与患者沟通传统医学教育中，教师注重向学生灌输医学知识，往往忽略教育学生重视患者的参与性和对患者价值观、愿望的尊重，这其实在临床实践中非常重要。实习生进入临床实习后，由于没有形成“以患者为中心”的观念，不会主动与患者沟通交流，争取患者的信任和支持，相反却是“眼中只有病，而没有人”。学生在进行临床实践时，常得不到患者的理解与配合，依从性差，易引发医患矛盾和纠纷，严重挫伤实习生的学习积极性，更让学生无所适从。

2教学方法的改进

我科带教实习生16年余，针对实习生普遍存在的以上问题，不断研究和改进临床教学方法，有效提高了教学效果。主要从几方面改进：

2.1加强教师培训实习是医学生向医生转变的重要时期，在此期间，实习生与带教教师接触最多，带教教师的言行就是实习生的榜样，对他们今后的价值观和道德观都会产生直接影响。因此，我科历来重视对教师队伍的培养和建设。我们重点培养教师的道德观和责任感，增强教师的带教意识和示范作用；要求教师加强与学生之间的沟通交流；让学生参与科室定期举行的教学示范课展示，对教师提出意见和建议，加快教师的成长，提高教学水平。此外，我们组织本科医师观摩每年的昆明医科大学教学比赛，丰富教师教学方法，提高教学水平。

2.2加强教学查房和多学科会诊我科要求所有高年资主治医师和副高职医师轮流每周组织一次教学查房。教师先选择一个合适的病例提出讨论，这个病例应当具有代表性，又有一定争议，要求参加查房的每个学生提前收集相关文献和证据；查房时，学生需规范汇报病史、完成体格检查、辨读化验单、分析辅助检查资料；讨论时，学生根据自己收集的资料提出观点和论据；最后，教师归纳各个学生论证的优缺点，扩展相关知识，让学生通过一次教学查房能做到触类旁通，将多个学科的相关知识串联起来，较快掌握临床思维方法。

多学科会诊[1]能较好解决交叉学科的盲点问题，而且加强了学科之间的联系，也是临床教学的好机会。实习生参加多学科会诊，听取多门学科的专家一起分析讨论临床病例、协商制定诊疗计划，不仅开阔了他们的视野和思维方法，让学生较快整合各学科知识，减少 “顾此失彼”的发生，而且避免了学生形成“先入为主”的思维定势，培养了学生临床综合思维意识。

通过加强教学查房和多学科会诊，我们有效解决了实习生理论知识与临床实践脱节的问题

2.3加强学习《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》《NCCN肿瘤临床实践指南》[2]由21家世界顶尖肿瘤中心，600多位各学科专家组成的48个指南专家小组负责编写、制订。这些中心不仅是肿瘤诊治技术与设备最先进的中心，更是当前肿瘤领域基础研究和临床研究的核心单位，成员也是大型肿瘤临床研究的领导者或主要参与者。因此，指南能够反映当前肿瘤学的最前沿进展、癌症治疗的最前沿信息。《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》（中国版）[3]是由中国11家最高级别肿瘤医院的头颈肿瘤专家以英文版的头颈指南为基础，结合我国国情及中国专家的技术、经验，每年定期修订和补充，并为中国头颈肿瘤外科医生免费下载使用。

我科要求全科医师坚持学习最新版本指南，掌握头颈肿瘤诊治的最新实时动态。在教学查房中，也要求带教教师结合病例，为学生解读指南中的相关内容，还要给学生分析教材和指南之间的差别，介绍该病例诊疗方法发展的历程，同时也让学生了解该病例诊疗的最新研究、应用进展，较好地解决了教材和临床脱节的问题。学生不再盲目地跟着老师和专家的经验“走”，或者对着陈旧的教材“照本宣科”。

2.4加强循证医学教育循证医学（evidence-based medicine，EBM）的概念[4]是“最佳临床研究证据与临床实践，以及患者价值观的结合”。循证医学强调医生采用最新、最有力的科研信息，选择最适宜的诊断方法，最精确地估计预后，用最安全有效的方法治疗患者，同时强调了患者的参与性，尊重患者的价值观和愿望，获得患者高度依从性，促进临床结局和生存质量。

我科一直坚持对全科医师进行循证医学教育[5]，要求医师自觉将循证医学的思想和方法应用于临床，同时也对学生进行循证医学教育。学生查文献、收集资料、自己准备教学查房讨论的材料和问题、教师指导学生科学分析、评价文献，其实就是实践循证医学方法的过程。循证医学教育不仅可使学生从被动接受知识者转变为主动求索知识，实习热情更高，发展了学生高层次的批判性思维和创新性思维能力，激发他们的探索兴趣。通过循证医学教育使学生也认识到患者参与在临床实践中的重要性，学会主动与患者沟通，树立以“以患者为中心”的观念。循证医学教育本身是一项终身自我导向的学习过程，学生一旦认识了循证医学的科学性，理解了循证医学的必须性，掌握了循证医学的基本方法，不但可提高他们的自学能力，而且为他们今后成长为一名理性的临床医生，延伸其医学教育打下良好基础，可以说是受益终生。

3教学体会

头颈部肿瘤是人体常见多发恶性肿瘤，头颈肿瘤外科是我院的重点专科，也是学生实习的重点科室，尽管学生实习会碰到很多困难，但只要学生和教师相互努力，这些困难总是能寻找到解决的方法。临床实践是实现医学生向医生的重要转变阶段，学生需要教师的指导才能顺利完成这一转变，医生同样也需要学生的参与，才会有不断加强自身学习和提高自身素质的动力。因此，临床实践教学不仅让学生成长起来，而且也让医生成长起来。

参考文献

[1]王家祥，郭立华.临床疾病多学科协作综合治疗的思考[J].医学与哲学（人文社会医学版），2009，30（07）：8-10.

[2]吴德华，董忠谊，罗何三，等.NCCN 指南在肿瘤学研究生临床教学中的应用[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2010，3（9）：53.

[3]陈晓钟.NCCN2010版头颈部肿瘤临床实践指南解读[J].肿瘤学杂志，2010，16（7）：511-515.

[4]何俐，屈云，李幼平.循证医学的定义、发展、基础及实践[J].中国临床康复，2003，7（4）：540-541.

[5]Wolf FM，Shea JA，A lbanese MA.Toward setting a research agenda for systematic reviews of evidence of the effects of medical education.Teach Learn Med，2001，13（1）：54-60.