微创右腋下垂直小切口治疗先天性心脏病

[摘要] 目的：介绍右腋下垂直小切口心内直视手术经验。方法：采用右腋下垂直小切口，第4肋间入胸行房、室间隔缺损，不完全性心内膜垫缺损手术共121例。结果：全组无死亡病例，4例并发右肺部分不张。住院7～12 d，均治愈出院。结论：常见的心脏疾患采用右腋下垂直小切口替代正中切口，具有切口隐蔽、美观、创伤小、术后恢复快等优点。

[关键词] 微型创伤；右腋下小切口；先天性心脏病

[中图分类号] R726 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2010）11（c）-128-01

近年来小切口微创手术已广泛应用于临床，微创心脏外科亦发展迅速。2006年2月～2008年12月我院开展了右侧腋下垂直小切口手术治疗房、室间隔缺损，不完全性心内膜垫缺损共121例，取得了良好的临床效果，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组121例患者中，男71例，女50例；年龄1～42岁，平均6.5岁；体重6.5～56 kg，平均18 kg。房间隔缺损共39例，其中继发孔缺损共32例，包括上腔型5例、下腔型12例、中央型8例、混合型7例；原发孔缺损7例，缺损直径8～38 mm，合并部分性肺静脉异位引流6例。室间隔缺损77例，其中膜部及膜周型62例，干下型15例，缺损直径5～21 mm。不完全性心内膜垫缺5例。全组病例发育尚可，部分患者有反复肺部感染史。心脏听诊可闻及收缩期杂音。心脏三位片示：心脏稍大，双肺充血。心脏超声示：左向右分流，部分患者有少量右向左分流。

1.2 手术方法

全组在气管插管静脉复合麻醉下，左侧卧位。右侧腋中线垂直切口，上端起于腋窝下缘，切口长度7～12 cm。切开皮肤、皮下及游离肌层，由第4肋间入胸。于右侧心包隔神经前方2 cm纵形切开心包，上至主动脉与心包返折，下端止于膈肌前并行“T”形切口。右侧心包缘固定在纱布垫上，左侧心包缘固定在前胸壁相应部位以显露心脏。心外探查，了解震颤部位。肝素化后，常规建立体外循环，经右房切口完成手术。房间隔缺损直接缝合4例，用涤纶补片修补35例；室间隔缺损直接缝合6例，补片71例；不完全性心内膜垫缺5例均应用牛心包片矫治。全组体外循环时间30～126 min，升主动脉阻断15～58 min。手术结束后，间断缝合心包。右侧腋中线第7肋间放置胸腔引流管。第4肋间用10号丝线固定，缝合肌层、皮下，并用可吸收缝线行皮内缝合。

2 结果

全组无死亡病例，无气栓、昏迷及严重心律失常并发症。4例并发右肺部分不张，经抗感染、雾化、拍背及鼓励患者咳嗽、咳痰治疗后，均肺完全膨胀。术后出血60～350 ml。术后心脏杂音消失，切口疼痛轻。应用抗生素5 d，切口甲级愈合，勿需拆线。术后6～9 d痊愈出院。随访3～18个月，均恢复正常活动，心脏超声检查无残余分流。由于切口小，并处在隐蔽部位，患者家属非常满意。

3 讨论

微创心脏外科技术要求在完成普通心脏外科手术所能完成的各项技术指标的基础上，尽可能减轻手术对患者的各种创伤（肉体创伤、心理精神创伤）以利患者早日康复，提高患者术后生活质量[1]。传统的心脏手术径路为胸骨正中切口。由于劈开胸骨手术创伤较大，术后胸骨畸形等并发症较多，而且正中皮肤瘢痕明显，影响美观，对患者心理产生不利影响[2]。笔者采用右侧腋下垂直小切口手术克服了上述弊端，具有明显优点：①切口位于腋下，瘢痕小而美观，对患者心理影响小。②切口经背阔肌与胸大肌之间，仅切开部分前锯肌，且远离乳内动脉及胸肋关节，可避免损伤，因此创伤小，疼痛轻，术后恢复快。③术后渗血少，几乎不需要输血，且住院天数减少，总住院费用低。④手术过程相对容易，关胸快，无需特殊器械，不影响手术区暴露。与常规体外循环手术相比，心脏排气止血容易。⑥假如以后再要进行胸骨切开术，也相对容易，因胸骨后心包未损伤，可保护心脏。⑥保持了胸廓连续性及稳定性，避免了术后胸骨畸形、胸骨感染等并发症。

右腋下垂直小切口手术径路适用于房间隔缺损，膜部、膜周及干下型室间隔缺损，左房黏液瘤，肺动脉瓣狭窄及三尖瓣病变，甚至对动脉导管未闭、二尖瓣成形、部分法洛四联症的根治，经右腋下小切口也并非手术禁忌证[3]。

术中注意事项：①切开肋间时，紧靠第5肋骨上缘，避免损伤肋间血管神经；②将心包右侧缘缝在纱布上，左侧心包缘缝合固定在胸壁上，升主动脉两侧心包折返充分吊起，使升主动脉、右房及上下腔静脉变浅，术野得到满意显露；③如遇心脏过大、术野较深者，下腔静脉套阻断带困难时，可采用先插管转机，后套带，以避免损伤下腔静脉及右房后壁；④干下型室缺的修补及右室流出道狭窄的疏通对术者要求较高，笔者采用心脏下面垫一块冰盐水纱布，将心脏垫起来，稍加牵拉就可以暴露右室流出道，亦可完成，但难度较大[4]。

笔者认为，经右腋下垂直小切口手术矫治简单的先天性心脏病是安全、有效、可行的；而对于手术前诊断不明确的先心病或复杂型先天性心脏病，应选用胸骨正中切口较为安全。

[参考文献]

[1]Cosgrove DM, Sabik JF. Minimally insasive approach for aortic valve operation [J]. Ann Thorac Surg,1996,62:596.

[2]Laussen PC, Bichell DP, Mcgowan FX, et al. Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy [J]. Ann Thorac Surg,2000,69(2):591-592.

[3]刘迎龙,阎军,李守军,等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏病手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2003,3(5):382-383.

[4]吴清玉,罗国华,李守军,等.胸部不同切口治疗小儿常见先天性心脏病的比较[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(2):81-83.

（收稿日期：2010-07-09）