浅谈抗高血压药物的合理应用

高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。2002年我国18岁及以上居民患病率为18.8%，估计全国患者达1.6亿之多。我国人群血压水平从110/75mmHg开始，随血压升高心血管事件危险持续增加，血压＞180/110mmHg时，心血管事件危险增加10倍。而降压治疗可减少病人35～40%的脑卒中事件；20～25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭。因此，了解高血压病的危害，掌握高血压病的治疗原则，正确合理应用抗高血压药物，有着十分重要的意义。

1重视心血管危险因素，根据患者的初始危险水平确定治疗方案

2007年更新的欧洲高血压指南主张应根据患者高血压的分级以及患者的危险因素，是否有亚临床器官损害、糖尿病、心血管疾病和肾病等对患者进行危险分层。治疗前需要进行危险评估，治疗中也要进行评估，以便随时了解治疗的效果。同时应该注意的是，根据危险模型或危险分层得出的心血管危险只是作为临床工作的参考，在进行干预治疗时不能绝对化。比如不少年轻患者即使有多项心血管危险因素，但其程度较轻，总体危险尚未达到“高危”或“极高危”水平，因此无论进行药物还是非药物干预的阈值应适当降低。

2降压药物的选择

给患者带来保护作用的是血压下降本身，在药物降低血压至＜140/90mmHg的患者，均具有独立于治疗药物类型的保护作用。血压降低程度与获益程度间又密切关系，因此，开始与维持降压治疗可使用几个种类的药物，同时，大多数患者为达到目标血压水平需要联合用药。目前5种主要的降压药物：噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、和β受体阻滞剂，均可作为起始和维持药物进行降压治疗。

2.1噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂主要适用于轻、中度的高血压，盐敏感性高血压，老年人单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要不良反应有血钾降低，因此剂量宜小，或与保钾利尿剂合用，必要时补钾；噻嗪类利尿剂可使患者胰岛素抵抗与空腹血糖增加，糖耐量下降，血甘油三酯代谢减低而升高；具有升高尿酸的不利作用，故应严密观察患者血糖、血脂、肾功的变化。

2.2钙拮抗剂

钙拮抗剂降压起效快，降压幅度大，安全无绝对禁忌症，不影响糖脂代谢。HOT试验的亚组分析发现更适合亚洲高血压患者，特别是在降低高血压脑卒中的死亡率和发生率方面，优于其他一线降压药物。主要适用于各种类型的高血压，特别是老年以及合并冠心病心绞痛与外周血管病患者；高血压合并糖耐量异常及肾脏损害者；高血压并有脑卒中者的二级预防。主要副作用有反射性心动过速，一短效制剂特别是硝苯地平较为突出，合并有心力衰竭和急性心肌梗死的患者不宜应用。非二氢吡啶类可能引起减慢心率，抑制房室传导阻滞，也应引起重视。

2.3β受体阻滞剂

β受体阻滞剂作为传统降压药物，其一线降压药物地位面临严峻挑战。2006年6月，英国高血压学会将其治疗高血压的地位从一线降至四线，在心脏病学界引起了极大的震动和困惑。但2007年版欧洲高血压指南和β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识均再一次强调了β受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位。推荐在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂，以减少长期用药的不良反应。β阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选：快速性的心律失常(如窦性心动过速、心房颤动)、冠心病(稳定、不稳定型心绞痛、心肌梗死后)、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。主要副作用为心动过缓、疲劳乏力、支气管痉挛等。所以明显心动过缓、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、慢性阻塞性肺部疾患特别是支气管哮喘、肺功能减退者应禁用。

2.4血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂是具有里程碑意义的一类新型降压药，降压效果肯定，且在靶器官的保护、糖尿病合并高血压、肾功能受损的治疗以及心力衰竭的防治方面，优于其他一线降压药物。主要用于控制血压，特别是伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者。禁忌证为使用ACEI后曾发生血管性水肿或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者以及妊娠妇女，绝对禁用ACEI。以下情况须慎用：①血肌酐显著升高(＞3mg/dl)；②高钾血症(＞5.5mmol/L)；③有症状性低血压(收缩压＜9OmmHg)。这些患者应先接受其他抗心力衰竭药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。

2.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

多个有关血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的大规模临床试验如LIFE研究、MOSES研究、SCOPE研究以及新近发表的ONTARGET研究等，已使血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的适应证接近于ACEI，而且二者的适应证最多，均有很好的应用前景。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂被推荐为某些特殊人群的首选降压药物：老年患者；糖尿病患者；肾功能不全患者；卒中患者；冠心病和心衰患者；房颤患者以及代谢综合征患者。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不良反应与ACEI类相似，儿咳嗽发生几率低。

3联合治疗

目前临床使用的抗高血压药物单独治疗所可能获得的降压达标率不足50%，同时对于高危患者，治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要，因此，联合治疗应该作为降压治疗首选方法。

3.1联合治疗的益处

两种药物均使用小剂量，避免了应用单药全剂量时出现的不良反应；对于血压非常高的患者，联合治疗避免了寻找有效单药治疗的徒劳，或减少器官损伤；以分别较小的剂量获得与单一药物加倍剂量相似或更大的降压幅度，大大提高了降压达标率；两种药物联合治疗的降压效应≥两药降压效应之和。

3.2联合治疗的方案

已有的循证医学证据表明，对高血压患者的预后改善，钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较好的联合方案。此外ACEI/ARB+利尿剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂+利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂、ACEI+ARB均是较为常用的联用方案。对于药理作用雷同，疗效不互补的药物以及副作用叠加的药物不宜联用。

参考文献

[1]Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension：The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J,2007,28：1462-1536.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.2005年中国高血压防治指南(试用本).中华心血管病杂志.2004，32(12)：1060-1064.