手术:应该谁签字

一位朋友告诉我这样一个故事。

1995年他在美国学习受伤，准备接受颅脑手术。进手术室前，来了一位美国医生，就像谈一件工作一样平静地问他：

“你同不同意接受手术，手术可能出现出血、麻醉意外。”

“如果手术出现意外，你死后愿意不愿意捐献你的器官。”

“你一旦死亡，是选择火化还是土葬。”

朋友说：“要知道这是在远离祖国、举目无亲，被推向手术台生死未卜的情况下，被人如此平静地寻问这些问题并要求回答，真有一种残酷的感觉。但我必须面对。因为这是人家的法律规定。我选择了――

“我愿意接受手术。”

“如果我死亡，我愿意捐献我的心脏（考虑到自己是一名心脏外科大夫）。”

“我选择火化（骨灰还能运回祖国）。”

后来因为各种原因，我的朋友没有做这个手术。但没想到回国后，他又经历了另一种尴尬：“回国后手术不手术已经两可。但我希望手术。因为我希望不留任何后患。第二个问题是手术选局麻还是全麻？按常规，颅脑手术是需要全麻的，但我是一名医生，我知道局麻有利于手术医生及时发现问题，避免损伤神经，所以要求局麻。但医生希望我全麻。签字时，我要求自己签字，但医生不让，说只能由我爱人签字，这是医院的规定。当时我真有一种‘被别人掌握命运’的感觉。好在爱人对我言听计从，她就像‘傀儡’一样按我的意愿在手术通知单上签了字：“愿意手术；选用局麻；愿意承担由此带来的一切后果。”

后来我爱人告诉我她也很尴尬，因为签字时我父亲就在她身边，我父亲是一位很知名的医学专家，我爱人觉得这个字他签似乎更妥当。可是按医院规定必须她签。于是她觉得自己就更加像一个“傀儡”。

从朋友的故事中真是体会到了国情的不同。现在就看看本刊记者兵分三路目击的手术签字过程：

第一路：北京同仁医院眼科

记者：郑颖凡

在场人员：患者丈夫、崔医生

患者背景：女性，68岁，患白内障两年，准备行左眼白内障手术。

……

医生：“白内障手术是复明手术，多数效果很好，但也有一些意外可能发生，我和您交待一下。

一、各种内眼手术有感染的可能。

二、极少数的人有驱逐性出血的可能。

三、如有眼底病或其他眼病，视力预后不定。

四、有可能不适合放人工晶体，需二期植入或根据情况放不同类型的人工晶体。

五、可能会引起继发性青光眼。

六、术中如晶体核块沉入玻璃体中，需尽快将玻璃体切割。

七、因为年纪较大，可能会发生心血管意外或全身其他意外。

八、术后如有后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。

就这些风险，您再仔细看看，拿着这张单子出去和老伴儿商量商量，再看看选什么样的晶体，要进口的、国产的还是合资的。”

患者家属王先生就风险的大小和选择晶体的问题向医生询问，医生耐心地作了解答。10分钟后，王先生再次进来。

患者家属：“大夫，我们商量好了，我们想用合资的晶体。”

医生：“那好，您在这里写上‘同意手术’，再签上您的名字。”

患者家属在手术同意单上签字，然后医生也签了字。

签字之后，记者采访了医生、患者和患者家属。

记者：“您认为应该由患者自己为手术签字好，还是应该由患者家属签？”

医生：从病人的权利来讲，应该由患者自己签，毕竟健康权应该由自己掌握。刚才你也听了，任何手术都有一定的风险，作为医生，我们必须真实准确地告知患者，这是患者的知情权，如果不说就是我们医生的失职。但是，并不是每个患者都有良好的心理承受能力，如果患者思想负担太重，在手术中就会造成一些不必要的麻烦。而且，毕竟家属比较了解患者的心理情况，将情况交待清楚由他们进行转述，既不违背知情权又不会对患者造成过大的刺激。所以，我们现在的做法是：患者家属一同来的，都让家属代签；没有家属的（因为这里都是门诊小手术），有时就患者自己签了。

患者：“没想过什么权利不权利的，我们俩不分什么你的我的，他同意我就同意，他想清楚了就行了。”

王先生：“还是我签比较好，要是让她听了这个失明那个摘眼球的，回头连觉都睡不好，还怎么手术呀！”

第二路：北京安贞医院心脏外科九病房

记者：魏兰新

在场人员：患者丈夫、女儿，主管大夫、病房住院总医师黄国辉

患者背景：女性，51岁，河北张家口人。27年前开始出现活动后心慌气短；5年前因感冒出现心功能不全；1个月前，患者出现房颤，超声心动图检查发现，二尖瓣中度狭窄，左房左室大，心功能不全。诊断：风湿性心脏病。医生意见：行瓣膜置换术。

……

医生：病人诊断明确，我们决定为患者实施二尖瓣置换术，以恢复瓣膜功能，缓解心衰症状。现在我把术中、术后可能出现的问题说一下，希望能够与家属互相沟通和理解。

二尖瓣置换术是一个需要在体外循环、直视下完成的心脏手术，手术过程中任何一个环节出现问题，都可危及病人生命。主要的危险因素有下面几个：

麻醉意外；失血；术后病人出现顽固性心律失常；心脏不复跳；手术中使用的药物可能引起过敏反应；术后感染；术后长期服用抗凝药华法令，会给病人带来副作用。

当然，对于以上这些问题我们会尽全力克服。这次手术我们主任亲自上台，麻醉、体外循环安排的也都是技术非常好的大夫，应该说我们对手术是有把握的，但不怕一万就怕万一，所以，请家属慎重考虑，如果接受手术就请在手术单上签字。

……

记者就签字这个问题询问了患者的家属。

患者丈夫：“我认为，还是家属签字好。因为要让病人自己签，说这么多的危险，那她不就更害怕了。这对她手术不利。我们家属对病人都是有感情的，我们会对病人负责的。说实在的，做不做这个手术也不是我一个能做得了主的，这是我们整个家族反复讨论后决定的。这不，明天手术，今天儿子、闺女、孩子的舅舅、姨全来了。” 病人手术，谁签字更好？

患者女儿：“我也觉得应该家属签字。如果让我妈自己签字，她会有孤立无援的感觉。我们签字，会让她感觉到我们大家都在支持她！”

第三路：北京大学第一医院产二病房

记者：林洵

在场人员：患者丈夫栾先生，主管医生郑虹

患者背景：吴女士，北京人，24岁。因胎儿臀位可能导致生产困难，故医生决定为其进行剖宫产。

……

医生：“剖宫产并不是大手术，但也可能会发生一些意外情况，我们会针对可能出现的意外采取相应的救治措施。现在，我先告诉您手术中和手术后可能发生的意外和我们准备采取的应对措施，如果您同意的话就请您在手术同意单上签字。

第一，剖宫产手术需要硬膜外麻醉，可能会出现麻醉意外。

第二，手术过程可能会出现大出血。

第三，可能会发生感染。

第四，手术过程中可能会损伤邻近器官。

第五，有可能会出现羊水栓塞。

第六，可能会发生新生儿窒息。

第七，可能会出现产前检查手段不能发现的畸形。

第八，如果手术中发现胎盘植入子宫比较严重，就要根除子宫。

第九，术后可能会出现伤口愈合不良。

第十，患者可能会出现晚期产后出血。”

医生说完后，患者家属就可能产生出血的问题向医生提问，医生作了简要的回答后，患者家属在手术同意单上签下了自己的姓名。

关于由谁来签字的问题，记者询问了患者夫妇。

患者：“既然医院要我的家属来签字，这是医院的规矩，我能接受；而且我丈夫能够代表我，他能做这个主。”

患者丈夫：“我认为家属签字好一些。我们选择到这里来生孩子，就是相信这家医院，我想不会有什么大问题。可是，一般的手术同意单上写得都比较严重，如果让她看到，她心理上的压力会很大，这对她的手术不利。”

病人手术谁签字，我们采访得到的答案是一致的：家属签。这个结果多少有些出乎我们的意料，不是在强调知情同意权吗？不是要尊重病人的自吗？怎么在这个患者并没有真正行使自己权利的问题上，医患的看法是如此的统一。针对这一疑问，我们又采访了上了近二十年手术台的北京安贞医院心外科副主任张建群和山东大学医学院医学伦理学研究室研究人员王云岭。

病人手术，谁签字更好？

记者：我们知道，西方国家，在手术同意单上签字的永远是病人自己（除非患者已丧失自主能力）。但在中国不是，首选的签字人是病人家属或病人单位负责人。在我国，手术签字这种惯例是什么时候形成的？是否有相关的法律法规？

王云岭：手术签字在我国最早何时出现，我没有找到可靠的资料，但起码可以追溯到20世纪20年代的民国时期。1929年4月由卫生部公布的《管理医院规则》中第十八条就规定：“医院于治疗上需用大手术时，须取得病人及其关系人之同意，签立字据后始得施用。但未成年之病人或病人已失知觉时，得不取病人之同意；病人并无关系人时，得不取关系人之同意。”在解放区的有关法规中也有类似规定。1948年7月，东北行政委员会颁布的《医院、诊疗所及产院管理暂行条例》第十四条也规定：“医院或诊疗所于病人治疗上，需要施行大手术或在病势危笃须施行特殊应急治疗时，须取得病人或其关系人同意签定字据后，始得施行，但未成年之病人或病人已失知觉且无关系人相伴时，可不取本人同意，但施行手术者应据情共同签字鉴证之。”我想，今天我国医院中的外科手术签字制度是一种历史的继承。不过，上面这些规定都没有强调必须由家属签字，但现在都要求家属或单位（患者关系人）签字。

记者：是不是所有的手术都需要签字？手术签字了，那麻醉签不签？体外循环签不签？做导管、造影等有创的检查签不签呢？

张建群：哪些手术需要签字？目前没有明确规定，基本上都是各医院在掌握，原则是大手术和中等手术，也就是有生命危险的手术需要签字；小手术和既不威胁生命，也不危害健康的手术不签字，至于什么是大手术、中手术、小手术，就跟着感觉走了。比如切个脓胞、拉个疥子算小手术，美容方面的一些手术也算小手术。事实上，这样做并不严谨，也不科学。因为是手术就有危险性，不论大小，只是发生率和危险程度不同而已。即使没有生命危险，也有可能产生严重后果。比如脸上拉疥子，有造成面神经；割个双眼皮，有割成疤瘌眼的；去瘢痕去成大坑的。如果术前不签字，一旦出现这些问题，就是纠纷。

麻醉、体外循环、导管、造影……这些项目都有危险。但目前对这一问题没有具体规定，各地各医院做法不一。我认为，凡是有创性的或有危险的治疗、检查都应该签。相关部门对上述问题应该出台相关法规，作出统一规定。

记者：我们曾设想，随着社会的变革和西方观念的引入，很多患者会希望自己为自己的手术签字，但采访的结果却不然。这在国内是一种普遍现象吗？其原因是什么？

王云岭：我对济南市的几家医院（山东大学齐鲁医院、山东省立医院、济南市中心医院）也进行过随机调查，调查结果和您说的大体一致，都主张由家属签。这说明，患者手术由家属签字这一形式在国内是有普遍性的。关于这种现状的原因，我认为主要是由于中国人的传统伦理价值观念是一种家庭伦理，倡导亲和。在这种观念下，家庭是社会的最小细胞，个人缺乏独立性，个人是属于家庭的。因此，中国人生病并不是病人个人的事情，而是整个家庭的事情，包括亲情的关怀、经济的支持等，都来自家庭。而在西方则不同，西方人自文艺复兴以来的个人主义伦理传统根深蒂固，个人就是社会的最小单位，家庭不过是社会最小单位的再结合。在这种伦理价值观念下，个人权利神圣不可侵犯，这也包括对自己身体的决定权和控制权。中西方的传统观念相差甚远，所以，要中国人接受“自己的手术自己签字”这一观念是不太现实的。

记者：从医生的角度来看，由家属签字的好处之一是可以减少纠纷。因为病人一旦出现危险，往往是家属与医院打官司，有了家属的签字，纠纷会少一些。其实，自己签也好，家属签也罢，无论谁做这件事都有利有弊。基于中国的现实，综合而言，谁来签字对病人、家庭和医院更好些呢？

王云岭：家属签字实际上是一种保护性医疗，它可以防止病人因沉重的心理打击而造成不良后果；另一个好处就是您上面说的可以防止医疗纠纷。家属签字的弊病是，有时未必能代表病人本人的利益，在少数情况下可能会对病人的利益造成损害。

病人自己签字的好处是，当病人家属与病人意见不一致时，病人能够充分主宰自己的命运。这一点对于个人主义传统根深蒂固的西方来讲十分重要，但对中国人来说，除非家属怀有恶意，否则并没有更多的意义。

记者：作为外科医生和医学伦理学研究人员，你们个人认为谁来签字更好一些？

张建群：究竟谁签字更好？我认为这个问题不能一概而论。从理论上讲，我认为病人签字更好。因为是病人接受手术，接受检查和治疗，他愿意不愿意冒风险？愿意不愿意承担风险的后果？因为出了并发症，是病人自己承受；出了生命危险，更是病人自己付出生命代价，所以，这种决定权当然应该由病人来决定。如果病人自己不愿意冒风险，不治了也不愿意手术，就应该遵从病人的意愿。家属无权也不应该替病人决定。因为生命是病人的，健康也是病人的，谁也代替不了病人因为风险而带来的后果。病人应该有权利决定自己的命运。所以，由病人自己签字更合乎道德、更合乎情理。但从实际操作上看，恐怕还要具体情况具体分析。

首先应因手术而异。比如心脏手术等大手术，或者癌症患者的手术，我认为还是家属签字好一些。因为作为大夫，不如实告之手术危险吧，不行，万一出了意外没法交待。可真的如实告诉病人，病人肯定害怕，而情绪对手术是有影响的，比如心脏手术，病人一慌，血压就会升高，心率就会加快，这对病人的心功能不好。与家属交待，家属知道危险性后，大多都会自己承受压力，而对病人往往只做鼓励和宽心的工作，这无疑有利于病人减轻思想负担。事实上，虽然手术确实有一大堆危险，但成功的还是占绝大多数，对于大多数病人来说，还是不用太担心的。这种签字只是为了防备万一，而为了万一的可能而让病人担心，是没有必要的。家属正好起到了桥梁作用。有些小手术可以考虑让接受的人自己签字，比如美容手术。

王云岭：我认为，除非患者本人提出特别要求，由家属签字应该是一种常规；在这种常规下建立一种资格审查制度，用以确定患者家属是否能代表患者利益。如果家属与患者利益相左，则应该强调患者本人的权利；如果患者提出由本人签字，应该考察其是否具有自主行为能力。对于有自主行为能力的患者，院方应该满足其要求。

看来，知情同意在东西方社会具体应用的时候是有差别的，无论是强调患者知情还是家属知情，其目的是相同的，都是为了有利于患者的利益和避免不该出现的纠纷。