浅谈自动口服摆药后临床用药的安全管理

摘要：目的 通过从临床护理视野看静配中心自动口服摆药在工作程序、运行流程等各环节，探讨临床用药的安全管理，为全流程药物安全管理提供参考与支持。方法 回顾文献和对我院自动摆药机的使用情况，对临床遇到的问题及解决方法进行总结分析。结果 通过建立有效的管理应对模式可以降低自动摆药机中心摆药后临床用药发生差错的风险。结论 自动化摆药系统是现代化医院药局建设发展的必然趋势，是体现医院信息化建设品质建设的一个重要组成，通过有效的安全管理可降低发生临床药差错的风险，有助于提高医院的综合满意度。

关键词：自动中心口服摆药；用药；安全管理

据统计， 我国2002 年的医疗诉讼案件中涉及临床用药纠纷占37%[1]。临床用药安全是关乎医院品质的重要方面，通过对国内外用药差错率及相关因素的分析结果显示不良药物事件有50%是可以预防的[3]。基于社会的发展和信息技术的全面应用，应运而生的中心口服摆药系统在综合医院得到了全面的应用。它不仅加快了摆药速度， 降低了人员成本，增进了患者的知情权，避免了药品污染和交叉感染。但文献也报导全自动摆药机常见差错[4]和临床实践过程中逐渐暴露出来的一些安全隐患问题。因此，有针对性的提出防范措施，以减少临床给药差错，提升临床用药的安全性达到防范不良事件的发生的目的。

1 文献回顾

江苏省苏北人民医院摆药差错回顾[4]发生摆药差错率为0.02%，对差错归类并统计显示医嘱错误占60.24%、人工加药错误占6.79%、机器故障占31.17%、网络原因差错占1.80%。其中医嘱错误由于医嘱表达有误占53.90%、用药剂量不妥占25.54%、医嘱时间重复占19.24%、医嘱空白或缺失占1.33%。其中人工加药错误由于MDU配药错误占61.76%、药品中混有半片或异物占27.94%、药片污染占10.29%。其中机器故障由于药品串包（多药或少药）占47.76%、机器卡药占34.29%、药品夹碎占10.58%、药包标签缺失或打印不清楚占5.77%、药包开口占1.60%。

我院自2007年实施全自动中心摆药后，在临床实践过程中也存在不足。如非整片药分零摆药时的剂量精准性； 散剂、口服液和颗粒剂等无法自动摆药，仍存在在人工摆药的现象；网络系统中断后摆药瘫痪需人工摆药封装；打单摆药时间人工录入，系统无法自动识别错误；相似药辨识度低存在安全隐患等等。

2 口服自动摆药多头管理的重要性

口服自动摆药多头管理构成临床用药安全环，涉及药师、护士、医生和信息工程师4个重要的环节。而住院药品调剂只是多环节中的一环，包括药品准备（拆包）摆药、复核、发放、库存清点等[5]， 任何环节出现问题都可能影响到药品的质量和患者的健康[6]。其次，医师的正确实施医疗行为也是重要的一个环节。包括了医生不仅要熟知药品的用法、用量，而且必须掌握规范医嘱录入技能。而安全环终端的护士需要多与药师、医师交流沟通，熟悉电脑系统的操作和掌握常见药的规范剂量和剂型。并且在临床给药过程中严格实施双人核查制度，做到给药的时间、剂型剂量、方法途径的正确。信息工程师需要根据临床需要及安全性考虑应建设药品供应情况、医嘱系统智能审查，同时应设置用药权限并阻止和拦截错误的医嘱指令进入HIS，把好医嘱关。因此，住院患者安全用药需要4方共同的努力，其多头管理的重要性不言而喻。

3 建立口服用药安全体系，实现用药规范化

我国正在全面践行与落实患者国际安全十大目标！临床口服用药安全管理重点在于加强多头管理，重点是护理给药安全最终末的一环。针对自动中心口服摆药前、中、后各阶段出现不良给药事件的机率参照鱼骨图分析法严格实施质量控制及应对措施，严格规范管理，最终达到减少了用药差错，从而达到提升了护理质量的目的。

3.1加强护士培训，提高综合素质 护士作为药物治疗的直接执行者和观察者， 在安全管理过程中处于前哨位置。临床人员除在职在编的护理人员外，还包括进修护士、实习护士、规培护士等因此加大了人员风险管理的困难。因此，加强各类护士人员的基础培训尤其重要，也成为了保证临床用药安全的首要任务。

3.1.1强化护士慎独精神 重点加强对低年资、进修、实习护士慎独意识的培养，通过各种形式各阶段的培训强化护士的慎独精神。强化的形式包括晨间提问、跟班检查、不良事件跟源分析、护理讲座、警训事件微信群分享、护士传帮带等。阶段培训时间包括入院入科报到教育、系统的岗前培训、系统的规培生教育、继续教育、召开护士座谈会、质量分析会等渠道宣讲护士的职业道德教育， 强调自我管理，增强责任感和自我约束力从而养成自觉遵守各项制度、严格执行操作规程的工作习惯。同时，通过我院多年的内涵建设倡导“主动上报不惩罚制度”，在出现用药失误时及时上报，团队的力量共同应对积极尽早采取补救措施，降低对病人的损害，且利于在护士群体中进行警示教育，营造一种患者安全文化氛围。

3.1.2加强护士药物知识培训 安全用药的前提是提高护士的药学知识。随着临床用药的品规的不断增加，尤其是新药、特效药、靶向药的迅速发展，护士原有的药理知识难以满足临床工作需要，必须不断学习更新药学知识。我科通过以下途径达到加强护士药物知识的目的，①建立药物说明书文件夹便于护士的自主学习。该文件夹不仅含有各类药物的说明书、配图说明单剂型药物的外观形状、药剂科现有药品目录里有无相似药物予以警示说明。同时，针对服用药物时间要求、各类杂志报道的药物配伍资讯均分门别类的陈列其中供护理同仁学习更新知识；②定期组织新药知识讲座，邀请药局人员对新药、特殊用药和专科用药进行专题讲座，使护理人员掌握各类分散体系药物的最佳服药时间， 常见、重点药物的作用、用量、用法禁忌及观察要点等；③学习并人人掌握给药差错上报流程 ，一旦出现给药差错立即妥善保管分装口服药袋。同时作好患者病情观察，积极与药局药师、医生协同处理确保患者安全。④建立了护士返岗首日学习制度，要求凡离院15 d以上的护士返岗首日需要学习护理核心制度、临床新药等知识，以便尽快适应工作。

3.2加强给药环节控制，保证用药安全

3.2.1建立双向核对机制，提高核查正确率 给药环节前必须实施患者正确身份识别制度，双向核查患者的腕带、药品信息与服药单医嘱的匹配情况。首先，给药前应同时采取两种以上的确认方式核查患者，还要引导清醒病人配合护理人员双人核查自述自己的姓名、住院号。昏迷或无法言语表述的患者则通过家属出声核查患者基本信息以达到双向确认的目的。针对新生儿患者则需要核查患儿入院前腕带和入科后腕带信息，确保患者身份双向核查正确无误。

3.2.2应用计算机开展智能医嘱和处方系统 从医嘱开立到执行结束的所有环节均采用电子系统处理，通过信息系统的智能审查、药师人工审查、信息终端智能PDA双向扫核从而杜绝用药差错，保证用药安全起到决定性作用。同时，信息系统升级中全面征集临床医务人员的想法，让想法变成现实。让信息系统的安全性适用性得到全面的提升，安全用药监控系统成为临床安全的守护人。通过强大的智能化的信息系统打造“大药房、小终端”的格局。

3.2.3加强口服药品终端管理， 做到服药到时到患到口 制作“发药中勿打扰！”提示铭牌，置于工作人员后背别针锁上以免护士在发药过程中因患者问询等因素而发生给药差错。责任护士按照医嘱按时发药，发药中主动询问患者服药后的效果，观察患者的一般情况并指导患者服药，保证服药到口。同时，对因外出检查等暂时不能按时服药的病人其口服药放置在服药车专用层，同时纳入班班特殊交接内容防止漏服。对出院带药病人，护士在给予用药指导的同时发放出院宣教卡。宣教卡上注明服药明细及注意事项， 并在出院后电话随访，再次强化提高病人服药依从性。

3.2.4加强患者流动等环节的药物交接管理 各科室之间转运病人时，将所需交接的药物详细填写于转科交接单上，当面交接清楚，保证转科、术中用药等环节用药安全。

3.2.5完善中心药房及病房基础药品的科学分类管理，标识醒目 突出重点将常规口服药、冷藏口服药、高警示药品（高浓度电解质、 化疗药物）、不可拆分药物（混悬液）、麻醉精神类药物进行分类药物管理，高警示药品、不可拆分药物、麻醉精神类药物列为重点管理的药物， 制定更为细化的管理措施。高危药品班班交接数目，粘贴专用红色醒目标识，防止用药错误。不可拆分药物必须采用专用容器测量防止服药量过大或过少。麻醉精神类药物按照“五专一符合”严格管理。

3.3药品供应、医嘱、配送环节管理，保障安全

3.3.1药物供应商应根据临床需求供应药品 ①药物供应商必须经过医院药事委员会通过正规渠道招标进入中心摆药室，同时提供资质、法人及产品抽检合格书等相关资料。同时，医院在组织招标过程中按照“一品”的要求，药物的剂型剂量的临床需求和患者服药的依从性对药品进行筛选予以保障临床治疗用药。例如增加小剂量药片的采购供应，地高辛、 华法林等临床应用以半片为主，通过合理增列品规减少小剂量规格药片的人工分割保证剂量的准确性。②应当合理要求药物供应商责成生产厂家增加药品裸片的可识别性，通过系统化植入药品单剂量图片增强护理人员发药过程的校对与甄别。③药品药片的片面标示不同图案、字母缩写、数字等，则有利于该项工作的顺利展开。

3.3.2医师下达医嘱提交前的安全审核意识唤醒 医师制定临床治疗方案是计划用药的开始，唯有唤醒医师用药安全自我审核的意识才能从根本上杜绝源头差错的问题。①从主观上抓起，如定期组织药学沙龙活动，加强从业人员的专业素养和临床用药规范的学习掌握。②临床药学室加大对常见医嘱问题进行科室层面、个人层面的约谈提高被动改正的效力。最终达到唤醒医师下达医嘱提交前的安全审核意识。

3.3.3药局对自动中心摆药机日常维护，保障正常运行 药局加强对自动中心摆药机的日常管理，包括①控制药盒加药量避免将药盒填充得过满， 因为药品填充过满可能会造成卡药等故障；②每次剥药完成后， 应该用筛子将药品中残留的碎片和锡纸筛干净， 否则多余的碎片和锡纸进入自动分包机后，可能会引起机器的错误识别造成无法正常包药；③因为分包机的热封模块和打印模块之间有一段距离，每次开机都会浪费未使用的药袋若干个工作时尽量采取不间断连续分包，可减少空袋，避免浪费；④定时歇机，机器长时间运转维护不及时摆药过程中常会发生绞袋、药品破碎或药袋破裂现象；⑤信息系统的日常维护是保障自动中心摆药的关键，必要时错峰维护系统避免瘫痪保障临床。

3.4加强患者用药安全教育 护士在用药前、 中、后均要对病人进行详细的用药指导， 使其了解药物的作用、 掌握其不良反应及注意事项等用药常识，灌输住院期间应不擅自使用自备药物的安全意识，达到积极配合治疗的目的。同时，责任护士应耐心解答病人疑问， 必要时重新核对医嘱或向医生汇报，做好及时沟通杜绝用药差错。

4 结论

全自动口服摆药机在医院药剂中心的应用提高了医院的整体形象和药学服务水平， 摆药机自动摆药具有方便、卫生、快捷、准确等优点，先进的摆药模式及智能化的信息化系统是保证患者的用药安全的基石，因此也得到了医师、护士、药师及患者的普遍好评，是医院药剂调配发展的总趋势。但是，使用过程中出现的诸多缺陷也提示我们在新事物应用过程中需要不断审视与发展，通过全面质量管理，即TQM（Total Quality Management）最终达到患者满意和医务人员及社会受益而实现长期的安全的管理途径。

参考文献：

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[5]张梅玲，冯凌，杨吉文，等.自动摆药设备对药房人力资源配备的新要求[J].药学服务与研究，2009，9（6）：422-424.

[6]陈巧辉，陈德志，苏宝燕，等.全自动片剂摆药机应用后的工作效率分析[J].中国药业，2012，21（17）：55-57.