国外医疗保障模式启示

[摘要]医疗保障体制改革是一项世界性难题，一些国家在这方面做出了有益的探索，并形成了不同的模式

本文通过总结分析英、德、日、美等国的做法和经验，提出我国的新医改应与政府改革与社会创新紧密联系起来；应与保障与改善民生目标相一致，并整体纳入社会全领域改革的大框架；要引入利益制衡机制。

[关键词]国外 医疗保障 社会导向医疗制度 管理式医疗商业健康保险制

[中图分类号]F840.6

[文献标识码]A

[文章编号]1004-6623（2013）02-0098-03

一、国外几种典型的医疗保障制度

（一）英国的全民健康服务（HNS制）

“二战”后，英国政府通过了全民健康服务法案（the National Health Service Act 1946，简称NHS），并于1948年7月正式启动。该法案的基本原则是：为所需者提供免费医疗；经费来自国家税收拨款，而非个人医疗保险；每一个人都有权享受服务，包括短期逗留或来访者。

NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民非急诊类看病。为了保证HNS的有效运行，英国政府还建立了一支分布于各个社区医疗机构的高素质医护队伍，建立了先进的后台服务支持系统。英国政府先后发表医改白皮书，对医疗卫生体制进行改革，包括拓宽医疗保险资金来源，鼓励私人资本和医疗机构进人大众医疗服务领域；注重将利用外资和国外先进医疗技术及护理技术结合起来；高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设、通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。

（二）德国的社会导向医疗制度

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。早在1883年德国政府就颁布了《疾病保险法》，此后德国的医疗卫生制度不断完善。2007年，德国政府宣布实施《法定疾病保险——强化竞争法》，新一轮医改启动。主要包括建立覆盖全民的医疗保障体系；改善医疗服务，注重用药经济性；适当合并现有法定医疗保险机构，成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。此后，德国政府又于2009年设立健康基金，规定医疗保险机构只能从该基金中领取每个医疗参保人统一数额医疗保险费。

（三）日本的国民医疗保险制

日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险；二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。

（四）新加坡的医疗保障制

在新加坡的医疗卫生体制改革中，最重要的举措就是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划。规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用。另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度。主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题，筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金。该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。此外，从1995年开始，新加坡政府还按照国有民营的模式对公立医院进行公司化改造。

（五）美国的管理式医疗商业健康保险制

美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。

奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能人”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。

二、国外典型医保制度的实施效果

不同的医保模式，实施效果和改革取向也不尽相同。英国NHS模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，反映了财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，难以做到公平与效率兼顾，只有将政府授权及其有限责任与市场竞争机制有效结合，才能充分满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但建立的全科医生“看门人”制度，有利于化解供需矛盾，协调医患关系。

德国及日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，筹资方式以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会“第三方支付”的组织形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，其中德国确立了“护理保险跟从医疗保险原则”，并实施法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的发展趋势。

新加坡模式的适应性较强，是通过组建医院集团进行管理运营，以获得较高的运行效率，重要的是采行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，其个人储蓄帐户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。

美国模式的运行效率相对较高，主要依托管理型医疗组织的体系支撑，能够有效激活竞争机制和激励机制，但这种高度市场化、商业化的体制反映了医疗保健可及性、健康需求满足的公平性，却导致了医疗保险的覆盖面明显不足，政府对医疗卫生的干预较弱，健康绩效水平相对较差，尤其是医疗成本和费用负担持续上升且难以遏制。

三、对我国新医改的几点建议

2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革，取得了不少成绩，也存在诸多问题。应从发达国家医疗保障制度改革的启迪中，探索该领域进一步改革的政策思路。

第一，新医改应与政府改革和社会管理创新紧密联系起来，进一步明确政府的主体责任和主导者角色。包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任，公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任，以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任。政府不仅应在覆盖全体居民基本卫生服务体系中发挥主导作用，还要在基于公共卫生财政分配公平方面建立以需求为导向的转移支付机制。

第二，新医改应整体纳入社会全领域改革的大框架。以社会健康福利的分配制度改革为切入点，确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制。总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式，为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键支持，也为构建全民社会保障新体系提供制度创新样本或参照模式。

第三，新医改的主体构建需要引入利益制衡机制，实现公益优先原则的利益分享。新医改不仅是一个由国家战略安排和区域实践推动的改革探索历程，也是一项国家介入、政府主导和政策协调，以及社会力量广泛参与的持续改革行动。因此，新医改既要引入某种利益制衡机制，又要在公益优先原则下实现多方参与者的利益分享，满足公共健康利益的社会化诉求和制度保障。

第四，新医改的实现目标和关键任务要与长期战略安排相适应，实现区域战略与国家整体战略协调推进。新医改的首要任务是彻底破除现有的各种体制机制障碍，有效破解“看病难、看病贵”，重点是建立城乡一体化健康保障体系，实现健康资源集约化增长和城乡均等化目标。长期改革目标则包括全民健康保障制度安排和体系构建，公共健康产品的全社会递送与全民分享，通过阶段性分步推进来达到与国家整体战略的协调一致。

第五，引入社会公共管理与服务新机制，在不断达成协同服务、绩效增加和公益保证前提下，促使包括政府、城乡居民、医疗机构、药品供应商和专业健康保险公司等多方参与，达成协同创新，提升社会公益价值。