微创整形技术在面部碾挫伤中的应用

[摘要]目的： 回顾性分析面部碾挫伤患者采用微创整形技术缝合的临床效果。方法：2006年4月-2009年9月共治疗28例患者，伤口均在面部，采用精细的原位再生清创术和综合性的整形缝合技术。结果：均达到Ⅰ期愈合，恢复快，创伤小，外观自然，瘢痕不明显，无明显组织牵拉，患者对外形满意。结论：在面部碾挫伤中，综合运用微创整形技术，可以明显减轻患者的创伤，促进愈合，避免术后瘢痕及畸形的发生，是处理面部急诊外伤的好方法。

[关键词]原位再生；微创；整形；碾挫伤

[中图分类号]R642 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0142-02

Applying minimally invasive plastic technology in treating facial grinding contusion

MA Li，CHENG Wei-feng，ZHOU Jian-xi

（Department of Plastic Surgery， Xinjiang Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Force，Urumqi 830091，Xinjiang，China）

Abstract： Objective Retrospectively analyze the clinical treat effect of minimally invasive orthopedic technology suture in facial grinding contusion patients. Methods From April 2006 to September 2009， 28 patients with facial wounds were treated with the fine debridement of situ regeneration and comprehensive orthopedic suture techniques. Results All patients were healed with little trauma and recoveried fastly were satisfied of physical appearance with no obvious scar and tissue retraction. Conclusion In the facial grinding contusion patients， comprehensive use of minimally invasive plastic technology can significantly reduce the trauma， promote healing and prevent postoperative scar or deformity.

Key words：regeneration in situ； minimally invasive； plastic； grinding contusion

以往在临床工作中经常遇到患者面部因猛烈撞击造成的碾挫伤，按常规清创缝合、植皮或后期换药愈合后，结果往往因为外观不美或瘢痕牵拉变形需要多次修复，故笔者在急诊手术中需要选择高效的方式减轻患者的痛苦，从2006年4月至2009年9月笔者采用精细的原位再生清创术和综合性的整形缝合技术治疗了28例面部碾挫伤患者，取得了良好效果。

1 临床资料

28例均为0.5～36h内的急诊外伤患者，男23例，女5例，14～83岁，平均年龄39岁，车祸16例，砍伤和砸伤9例，意外摔伤3例，伤口在面颊部10例，额部7例，眼周5例，鼻部3例，人中处2例，鼻唇沟1例。

2 治疗方法

2.1 麻醉、消毒：伤口用碘伏消毒后局部浸润麻醉，麻药用2%利多卡因加0.1%肾上腺素适量，伤口面积大，创伤重的予以神经阻滞麻醉；麻醉生效后进行仔细反复的检查伤口，伤口如果严重脱水，要先用生理盐水浸透的纱布覆盖1～2min。大量生理盐水冲洗创面及其周围皮肤，清晰显露组织各层次，检查有无异物存留，再用碘伏或双氧水轻柔的冲洗创面。有明显出血的首先找到出血点，结扎或电凝止血，肌肉渗血可行温盐水压迫止血，有明显神经损伤、腮腺导管损伤、骨折的请专科修复。

2.2 修整创面：用精细眼科剪修整伤口边缘的灰尘和无活性组织，暴露较新鲜创面，真皮层污染重的伤口，用细软的刷子反复刷洗，无法刷去的组织用锋利的刀片削除，以防伤口对合不齐或遗留外伤性纹身。检查伤口各层组织，除去异物（包括玻璃、石粒、金属物、木屑等）；组织边缘严重卷曲的皮瓣要用软骨镊轻柔展平，缝合前用生理盐水冲洗伤口。

2.3 整形缝合：组织层次分明、无缺损的，分层缝合组织。组织层次混乱的首先将损伤的组织按照正常组织复位，仔细摆放所有撕裂的皮瓣，然后用6-0可吸收线缝合固定皮下。如有小缺损，可以将周围皮下组织略拉拢缝合缩小创面，较大缺损时，需要游离一段周围正常皮下组织，用5-0可吸收线将四周组织荷包缝合，使周围受力均匀，有些皮瓣可以潜行分离或延长，为封闭创面获得更多资源；有的伤口掀起形成薄皮片，回缩明显，用5-0可吸收线牵拉皮瓣的皮下组织，向伤口方向和较远的基底缝合固定，以减少伤口张力，避免疤痕增生；卷曲脱失的表皮用盐水浸泡，展开微小的折叠，固定在创面上，如果缺失了较大面积表皮，采用湿润包扎法，上皮组织约7～10天长出，如果包含真皮的缺失，则取耳后薄皮片覆盖，用丝线固定在创面上。皮肤缝合一般用6-0或7-0丝线，无张力连续缝合，面积大、出血多的伤口放置引流片或负压引流管。

2.4术后处理：肌注破伤风抗毒素，1500U，严重污染或时间较长伤口肌注3000U；术后伤口喷生长因子，用抗生素纱布覆盖48h，皮瓣的包扎要略带压力，中间如果渗出多，可以换药，换药时用盐水浸泡伤口处的纱布并揭掉，薄涂复方多粘菌素B软膏。较清洁伤口用美宝创愈贴，1次/日。静滴广谱抗生素5天，口服肠溶阿司匹林片100mg，1次/日，5天；术后3天拔除引流条或引流管，暴露伤口，外涂复方多粘菌素B软膏；5～7天拆线。

3 结果

28例患者均Ⅰ期愈合，无组织缺损的平均6天愈合，创伤严重的平均12天愈合，6个月后外观自然，无瘢痕增生，无明显组织牵拉，患者对外形均满意（如图1示）。

4 讨论

4.1 尽量保留伤口中存在的有活力组织，实现原位再生。碾挫伤是由于钝性物体推移挤压与旋转挤压等外力直接作用于肢体，造成以皮下及深部组织为主的严重损伤性疾病。面部碾挫伤后的大部分组织呈卷曲的灰紫色外形，按常规判断是失活组织，往往被修剪掉，但是笔者的观点是，处理急性创面的目的就是提供有利于创面愈合的最佳环境，一方面修剪坏死组织，暴露新鲜创面，另一方面有效判断有生组织并尽可能保存，使组织在创伤最小的原位环境中再生。由于面部的急性创面存在十分丰富的生长因子及其特殊的结构，故笔者清创的原则如下：①完全去除碎屑，避免外伤性纹身，但修剪伤口边缘及组织要保守；②表皮组织一定保留，紫红的组织不要去除，黑色发硬的组织修剪到有渗出液为止，苍白的皮瓣组织要保留；③缺损达3cm×3cm以上，牵拉试验不能封闭创面，首先考虑局部潜行分离，如果设计局部皮瓣，要看皮瓣血运是否良好，辅助切口尽量设计在面部自然轮廓线或皮肤皱纹的走行线，纠正因损伤引起的难看瘢痕，总比矫正因为过于积极的治疗和计划不周而导致的畸形要好[1]。有时候一个微小的皮瓣就可以改变伤口的张力；同时最大限度的保守的去除伤口的边缘，既利于伤口对合，防止外伤性纹身又保留了有生组织，尤其在组织缺损量大，或眼、口周围的伤口，可以避免大量修剪组织造成缝合困难的尴尬，也降低了瘢痕增生和后期畸形的概率，有很多外伤遗留的瘢痕都是早期伤口处理不当造成的。笔者尽量将一个缺损创面的愈合转变成缝合伤口的愈合。面部的血供良好，再生情况明显优于其他器官，胃肠粘膜器官再生需要16～21天[2]，而Weerda Schewior报道耳部的组织原位移植后60%全部坏死[3]。

4.2 避免感染，实现早期愈合。创面如果能够避免感染，不仅能够在最短的时间内愈合，而且可最大限度地降低患者的痛苦，缩短病程，降低医疗开支，此外，早期愈合的创面瘢痕也不明显。急性创面愈合最大的障碍是感染因素。新鲜创面在伤后数h即开始上皮化，因此急性创面的初期治疗十分重要，一般8h以内的黄金时段的创面较新鲜，时间较长或高度污染的创面，强调用大量生理盐水冲洗，减少残留的沙粒、细菌和异物。初期创面处理的基本方法是止血、引流和闭合创面，缝合时避免死腔和继发血肿；术后创面采用湿润疗法，换药时避免动作粗暴，误将上皮组织撕掉，及时清除血痂。通常需要用无菌敷料保护创面至少48h。

4.3 熟练运用整形外科的缝合技术。不规则伤口的边缘，在修整时不必修成直线，要按照原来的形状修剪，一方面最大限度保留组织，一方面微小皮瓣的相互交错可以使瘢痕不明显。同时，为了创缘很好的嵌合，一般用6-0或7-0丝线精细缝合，缝线有切割作用，线结过紧也会影响血运，所以皮下组织尽量采用减张缝合，也可有效避免死腔和血肿；合适而良好的缝合创缘，可以使创面在6～24h后经上皮细胞覆盖，能够较早获得早期创面上皮化，同时也能减轻患者的痛苦。

4.4 综合运用药物，抑制瘢痕形成。除了以上几个方面与伤口的愈合及后期的瘢痕有关，伤口的外用药及敷料也很关键，它有两个目的，一是制造无菌湿润而透气的环境，二是减轻伤口的疼痛，降低痛阈。临床中常用药物有两个，一是复方多粘菌素B软膏，它具有抗菌作用，同时因含有4%的利多卡因而可以缓解伤口的不适；另一个是美宝创愈贴，可以直接与靶细胞接触，缩短愈合时间，同时能作用于神经末梢表面，起到满意的止痛效果[4]。对于要求较高的患者，也可以在伤口边缘注射肉毒杆菌毒素，通过抑制肌肉收缩达到减轻疤痕的目的。瘢痕体质的患者在伤口边缘可以视情况注射泼尼松龙溶液。外源性生长因子对创面的愈合也有促进作用，如血小板衍生生长因子，是第1个使中性粒细胞、单核细胞、成纤维细胞等趋向迁移进入愈合中的皮面的生长因子；成纤维细胞生长因子，对创面存在的几种细胞包括成纤维细胞和角质细胞有促有丝分裂作用，还能刺激血管生成，在创面修复中有重要作用；表皮生长因子，可促进成纤维细胞和角质细胞有丝分裂，在上皮再生和肉芽组织形成中起到重要作用[5]。笔者在临床中常用的是后两种。

当然，碾挫伤患者往往合并骨折、神经等的损伤，需要多科室协作以利于患者早期康复。微创整形技术对面部碾挫伤有很好的术后效果，值得推广。

[参考文献]

[1]李战强主译.整形外科临床精要[M].北京：人民军医出版社，2011：268.

[2]肖摩.原位再生疗法对消化系统溃疡病变无瘢痕再生复原的临床总结[J].中国烧伤疮疡杂志，2009，21（4）：257.

[3]陈晓巍主译.耳廓手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010：32.

[4]徐荣祥，张向清，方进勇.断层皮肤供区创面皮肤原位再生修复的临床研究[J].中国烧伤疮疡杂志，2006，18（1 ）：7.

[5]付小兵.慢性难愈合创面防治理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2011：121-124.